Всё для всех - медицина
Главная Регистрация Вход
Приветствую Вас, Гость · RSS
Меню сайта
Форма входа
Поиск
Реклама
Мини-чат
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Облако
 Лечение парапротеинемических гемобластозов
Парапротеинемические гемобластозы — это опухоли, исходящие из иммунокомпетентных клеток, способные секретировать патологический моноклоновый иммуноглобулин (парапротеин). К парапротеинемическим гемобластозам относятся миеломная болезнь и болезнь Вильденстрема.

Миеломная болезнь — злокачественная опухоль, исходящая из плазматических клеток, продуцирующая патологический парапротеин.

Лечебная программа при миеломной болезни:

1. Цитостатическая терапия.
2. Локальная лучевая терапия.
3. Лечение ?2интерфероном.
4. Лечение и профилактика осложнений, симптоматическая терапия.
5. Трансплантация костного мозга.

Цитостатическая терапия

У соматически и гематологически компенсированных больных (стадии IA и IIA) при отсутствии абсолютных показаний к применению цитостатиков (боли, угроза переломов в связи с наличием очагов остеолиза в костях) применяется выжидательная тактика с ежемесячным контролем показателей крови и уровня парапротеина.При наличии симптомов нарастания опухолевой массы (появление выраженных болей, анемии, рост количества парапротеина) цитостатическая терапия является обязательной.Главным цитостатическим препаратом при миеломной болезни является сарколизин (алкеран), основной программой химиотерапии — сочетание сарколизина (алкерана) с преднизолоном. Другие комбинации химиотерапевтических средств назначаются при резистентности к сарколизину и преднизолону и непереносимости этих средств.

Сарколизин — алкилирующее соединение, подавляет пролиферацию опухолевых клеток и развитие гиперплазированных клеток, выпускается в таблетках для приема внутрь по 0.01 г.

Преднизолон — подавляет опухолевую гиперплазию иммунокомпетентных клеток и гиперсекрецию парапротеина, повышает чувствительность к цитостатической терапии.

Приводим схемы цитостатической терапии (Н. Е. Андреева, (1992).

Пролонгированная терапия умеренными дозами цитостатиков с поддерживающим лечением ударными прерывистами курсами.

Показания: поздно диагностированные случаи болезни (стадия III).

Схема 1. Сарколизин — 10 мг в день внутрь ежедневно или через день в зависимости от исходных показателей уровней лейкоцитов и тромбоцитов и скорости их снижения под влиянием лечения. Ориентировочно при отсутствии почечной недостаточности ежедневный прием 10 мг сарколизина можно рекомендовать при уровне лейкоцитов > З•109/л, тромбоцитов > 100•109/л, на курс 250-350 мг сарколизина. Преднизолон — 10 мг/м2 в день внутрь в течение курса терапии. Неробол — 10-15 мг в день внутрь (или ретаболил 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю). Перерыв — 4 недели, далее поддерживающее лечение по схеме 1 п. В.Вместо сарколизина в настоящее время предпочтительно использовать его левовращающий изомер — алкеран (мелфелан) в таблетках по 2 или 5 мг. 10 мг сарколизина соответствуют 7.5 мг алкерана.

Схема 2. То же, что в схеме 1, + винкристин 1 мг/м2 1 раз в 2 недели внутривенно до конца курса. Перерыв — 4 недели, далее поддерживающее лечение по схеме 2 п. В. Введение винкристина противопоказано при наличии полиневрита.

Схема 3. Циклофосфан 400 мг внутривенно через день, на курс 8-10 г. Преднизолон, неробол, ретаболил, как в схеме 1. Перерыв - 3 недели, далее поддерживающее лечение по схеме 3 п. В.

Схема 4. То же, что в схеме 3, + винкристин 1 мг/м2 1 раз в 2 недели внутривенно до конца курса. Перерыв — 3 недели, далее поддерживающее лечение, как в схеме 4 п. В.

Ударная прерывистая терапия.

Показания: стадии I и II миеломной болезни (кроме вялотекущих форм), поддерживающая терапия после курсового лечения по схемам п. А.

Схема 1. Сарколизин — 20 мг в день внутрь с 1-го по 4-й дни. Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 4-й дни цикла с постепенным снижением дозы с 5-го дня лечения и отменой на 9-й день. Перерыв — 4-6 недель (от 1-го дня лечения). Доза преднизолона снижается в каждом последующем курсе на 5-10 мг в сутки. К концу 1-го года лечения при отсутствии выраженной лейко- и тромбоцитопении в межкурсовых периодах лечение продолжается без преднизолона. Неробол — 10-15 мг в день в течение 2 недель каждого месяца независимо от приема основных препаратов.У больных преклонного возраста сарколизин применяется в дозах по 10 мг в день на фоне 10-15 мг преднизолона в течение 8 дней.

Схема 2. То же, что в схеме 1, + винкристин 1 мг/м2 внутривенно на 9-й или 14-й день курса.

Схема 3. Циклофосфан — 1 г/м2 внутривенно в 1-й день (или по 400 мг в день с 1-го по 4-й день). Преднизолон и неробол — так же, как в схеме 1. Перерыв — 3 недели (от 1-го дня лечения).

Схема 4. Циклофосфан, Преднизолон, неробол, как в схеме 3 + винкристин внутривенно, как в схеме 2. Перерыв — 3 недели (от 1-го дня лечения).

Полихимиотерапия резерва.

Показания: первично и вторично резистентные формы (фазы), терминальная стадия болезни.

Схема 1 (программа М-2). Винкристин — 1.5-2 мг внутривенно в 1-й день. BCNU (кармустин) — 1 мг/кг внутривенно в 1-йдень или CCNU (белустин, ломутсин) — 80-120 мг внутрь в 1-й день. Циклофосфан — 700-1000 мг внутривенно в день. Сарколизин — 10 мг (или алкеран, мелфелан 7.5 мг) внутрь с 1-го по 7-й день или с 1-го по 10-й день. Преднизолон — 1 мг/кг внутрь с 1-го по 7-й день, далее равномерное снижение дозы до 21-го дня курса, отмена на 22-й день. Перерыв — 3-4 недели (после отмены преднизолона).

Схема 2. Сарколизин — 10 мг (или алкеран 7.5 мг) внутрь с 1-го по 4-й день. Циклофосфан — 300 мг/м2 внутривенно в 1-й день. BCNU — 30 мг/м2 внутривенно (или CCNU — 80 мг внутрь) в 1-й день. Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 4-й день с последующим снижением по 10 мг в день до отмены. Перерыв — 2-4 недели после отмены преднизолона.

Схема 3. Сарколизин — 20 мг внутрь с 1-го по 4-й день. Адриабластин — 50 мг внутривенно в 1-й день. Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 4-й день с последующим снижением дозы по 10 мг в день до отмены. Винкристин — 1.5-2 мг внутривенно в 1-й и 9-й дни. Перерыв — 3-4 недели после отмены преднизолона.

Схема 4. То же, что в схеме 3, но вместо сарколизина — циклофосфан 200 мг в день внутривенно.

Схема 5. BCNU — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Циклофосфан — 200 мг/м2 сразу после BCNU в 1-й день. Адриабластин — 30 мг/м2 внутривенно на 2-й день. Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й день. Перерыв — 4 недели (от 1-го дня лечения).

Для лечения резистентных форм миеломной болезни можно использовать, кроме вышеприведенных схем полихимиотерапии, хлорбутин с преднизолоном, а также комбинации высоких доз циклофосфана (2400 мг/м2 внутривенно в день) с адриабластином (60 мг/м2 внутривенно на 9-й день) и преднизолоном (100 мг с 1-го по 5-й день со снижением дозы и отменой к 14-му дню).

Лечение миеломной болезни считается эффективным только у тех больных, у которых имеются стабильные или увеличивающиеся показатели гемоглобина больше 90 г/л, сывороточного альбумина больше 30 г/л и у которых количество и размеры остеодеструктивных очагов не возрастают, а уровень кальция не превышает нормы. Эффективность оценивают через 3 месяца от начала лечения.

  Программы интенсивной полихимиотерапии.

Показания: резистентность к вышеприведенным методам лечения, а также в самом начале заболевания при наличии клинико-лабораторных признаков плохого прогноза (выраженная миелодепрессия, быстрый, в течение недель, рост опухоли, ранняя лейкемизация миеломы, развитие миелемии — резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, эритрокариоцитоза).

Программа М-2 + адриабластин. То же, что в программе М-2, + адриабластин внутривенно в 1-й день курса 30-50 мг/м2. При удовлетворительных показателях крови (лейкоцитов > 2.5•109/л, тромбоцитов > 100•109/л/л) та же доза адриабластина вводится на 14-й день курса. Доза преднизолона в этом курсе может быть повышена до 90 мг в течение первых 7 дней, снижение проводится с 8-го дня по 5 мг до отмены. Длительность перерыва после курса лечения 3-4 недели.

Программа АВСМР. Адриабластин — 30 мг/м2 внутривенно в 1-, 2-, 8-, 14-, 20-й дни. BCNU — 30 мг/м2 внутривенно в те же дни, что и адриабластин. Циклофосфан — 100 мг/м2 внутрь в 1-4-й дни 5-, 11-, 17-й недели. Алкеран (мелфалан) — 6 мг/м2 перо-рально в те же дни, что и циклофосфан. Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь в 1-5-й дни 1-, 3-, 5-, 7-й недели.

Программа VMCP <-> VBAP (чередование с интервалами в 3 недели от первого дня лечения).

VMCP:

•   винкристин — 1 мг/м2 в 1-й день;

•   алкеран (мелфалан) — 5 мг/м2 в 1-4-й дни;

•   циклофосфан — 100 мг/м2 в 1-4-й дни;

•   преднизолон — 60 мг/м2 в 1-4-й дни.

VBAP:

•   винкристин — 1 мг/м2 в 1-й день;

.   BCNU — 25 мг/м2 в 1-й день;

•   адриабластин — 30 мг/м2 в 1-й день;

•   преднизолон — 60 мг/м2 в 1-4-й дни.

Программа VAD. Винкристин — 0.4 мг/м2 и адриабластин — 9 мг/м2 в 1-4-й дни постоянно внутривенно через двухходовый катетер при помощи инфузомата. Дексаметазон — 40 мг внутрь в один прием утром в 1-4-й, 9-12-й дни, по 40 мг в 17-20-й дни, 40 мг в 28-й день — начало следующего курса.

Программа VAMP. To же, что в программе VAD, но вместо дексаметазона — метилпреднизолон 1 г/м2 внутривенно в течение 5 дней (постоянное введение), в 1-й день вводится только мети-пред, а со 2-го дня — метипред, адриабластин, винкристин.

Локальная лучевая терапия

Лучевая терапия назначается при наличии очагов крупной костной деструкции, резко выраженных локальных болях, обусловленных переломами и не купирующихся химиотерапией, а также корешковом синдроме при компрессии тел позвонков, значительных размерах мягкотканных опухолей (Ф. Э. Файнштейн, 1995). Разовые дозы на очаг составляют 75-200 Гр (в зависимости от локализации), суммарные дозы — 2500-4000 Гр.

Лечение б2интерфероном

Механизм действия ?2интерферона изложен в главе "Лечение хронического миелолейкоза". Используются следующие программы применения б2интерферона при миеломе'.

•   10 млн. ЕД подкожно или внутримышечно в 1-7-й дни, перерыв — 2 недели, далее по 3 млн. ЕД подкожно или внутримышечно через день постоянно до развития рефрактерности или непереносимости препарата;

•  3 млн. ЕД подкожно или внутримышечно в 1-10-й дни, далее 3 млн. ЕД через день или через 2 дня постоянно до развития резистентности или непереносимости;

•   3 млн. ЕД подкожно или внутримышечно через день или 2 раза в неделю в перерывах между курсами успешной химиотерапии для поддержание ее эффекта;

•   сочетание курсов химиотерапии и ?2интерферона (дозы те же).

 Лечение и профилактика осложнений, симптоматическая терапия

При развитии инфекционно-воспалительных осложнений проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия, кроме того, назначаются внутримышечно высокие дозы лечебного иммуноглобулина — 7-10 доз ежедневно или через день. Обязательно рекомендуется обильное питье, дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение гемодеза, 5% глюкозы, раствора Рингера).

Лечение почечной недостаточности включает диету с ограничением белков, диуретики, противоазотемические средства, проведение повторных процедур плазмафереза с удалением 1-1.5 л плазмы 2-3 раза в неделю, гемосорбцию, в тяжелых случаях — гемодиализ.

Лечение гиперкальциемии осуществляется методом форсированного диуреза, комплексной цитостатической и глюкокортикоидной терапией, применением кальцитрина.

Лечение остеопороза заключается в применении кальцитрина, анаболических средств, правильной цитостатической терапи.

Для устранения гиперурикемии назначаются аллопуринол (милурит) по 300-400 мг в сутки, обильное щелочное питье.

При опухолевой компрессии спинного мозга назначаются локальная лучевая терапия, интенсивная полихимиотерапия, при отсутствии эффекта производится хирургическая декомпрессионная ламинэктомия в сочетании с пластическими приемами, обеспечивающими фиксацию позвоночника (спондилодез). Профилактикой патологических переломов в опорных частях скелета является локальная лучевая терапия при подозрении на возможный перелом.

Трансплантация костного мозга

Трансплантация костного мозга при миеломной болезни пока не является общепринятым методом лечения. Однако Е. П. Иванов и В. Е. Иванов (1994) указывают, что в последние годы множественная миелома вошла в перечень показаний для аллотрансплантации костного мозга. Первые результаты обнадеживают, хотя у больных среднего возраста (более 40 лет) часто возникают осложнения (Bensigner, 1990). Вероятно, более эффективна трансплантация у лиц молодого возраста.

Болезнь Вальденстрема (макроглобулинемия Вальденстрема) — хронический В-клеточный лейкоз, характеризующийся лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией с продукцией моноклонального парапротеина М (IgM).

В ранних стадиях при отсутствии признаков прогрессирования заболевания лечение не проводится. При появлении признаков прогрессирования (увеличение печени, селезенки, лимфоузлов) назначается цитостатическая терапия, чаще всего хлорбутин в суточной дозе 6-8 мг в течение 2-4 недель. После достижения ремиссии переходят на дозу 2-4 мг ежедневно или через день. Лечение длится неопределенно долго, так как после отмены препарата развивается рецидив.

При неэффективности хлорбутина, а также при выраженной спленомегалии и лимфаденопатии применяют циклофосфамид в дозе 50-200 мг в сутки ежедневно. Лечение циклофосфамидом можно сочетать с местной лучевой терапией.

При неэффективности монотерапии применяют комбинации цитостатических средств, например, программу М-2.

При развитии цитопении и кровоточивости цитостатическую терапию сочетают с периодическими курсами глюкокортикоидных препаратов (например, 40-60 мг преднизолона в сутки с постепенным уменьшением дозы).

Огромное значение имеет интенсивный плазмаферез, который проводят 2-3 раза в неделю, удаляя за 1 процедуру от 1200 до 2000 мл плазмы и более (всего производится не менее 10 процедур). Удаленный объем плазмы замещается равным объемом трансфузионных сред (альбумином, свежезамороженной плазмой). Вместе с плазмой удаляются патологические парапротеины. Цитостатическая и .глюкокортикоидная терапия во время проведения плазмафереза продолжается.
Copyright MyCorp © 2017
Это интересно
Наш опрос
Какой из разделов добавлять в первую очередь?
Всего ответов: 66
Друзья сайта
Космический реминерализатор RemarsGel (РемарсГель) доктора Холодова Разное Create a free website Rating All.BY
Счётчики
Яндекс.Метрика Рейтинг сайтов и каталог. Количество посетителей всего, за день Яндекс.Метрика Яндекс.Метрика
Google