Миелодиспластический синдром — гетерогенная группа клональных заболеваний костного мозга, наиболее частым проявлением которых служат рефракторная к лечению анемия в сочетании с различными цитопениями и дисгемопоэзом.
• рефракторная анемия; основной клинический признак — некупирующаяся анемия с низким содержанием ретикулоцитов. Пунктат костного мозга нормоклеточный, отмечается абсолютная или относительная гиперплазия клеток красного ростка с чертами дисэритропоэза (непропорциональное увеличение незрелых форм, мегалобластоидность, расщепленность ядер, многоядерность, кольцевые сидеробласты), бластных клеток не больше 5%. В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или снижено; у многих больных возможно увеличение печени, селезенки. Частота трансформации в острый лейкоз не более 6-10%;
• рефракторная анемия с избытком бластов — в пунктате костного мозга имеются все характерные признаки миелодиспластического синдрома, но количество бластных клеток составляет 5-20% (не более), в периферической крови — часто панцитопения; частота трансформации в острый лейкоз составляет около 30-70%;
• рефракторная анемия с кольцевыми сидеробластами - в миелограмме обнаруживается не менее 15% кольцевых сидеробластов на фоне гиперплазии клеток красного ростка, дисгранулоцитопоэз (моноцитарная гиперплазия, диссоциация между зрелостью ядра и цитоплазмы, гиперсегментация ядер нейтрофилов, кольцевые ядра), дисмегакариоцитоз (увеличение числа микроформ, одно- и двухъядерные мегакариоциты, вакуолизация цитоплазмы, большие скопления мегакариоцитов), количество бластов менее 5%;
• рефракторная анемия с избытком бластов и трансформацией в острый лейкоз — характерным для этой формы является бластов в пунктате костного мозга от 20 до 30% (согласно рекомендациям ФАБ, при остром миелобластном лейкозе как таковом сумма бластов и промиелоцитов в миелограмме должна составлять не менее 50%). Последняя форма и рефрактерная анемия с избытком бластов многими гематологами объединяются термином "острый малопроцентный лейкоз";
• рефракторная анемия с моноцитозом (или хронический мие-ломоноцитарный лейкоз) — нарушения гемопоэза характеризуются моноцитозом (более 1•109/л), миелограмма напоминает таковую при предыдущей форме миелодисплазии, но с большим числом моноцитов.
В. Г. Савченко, Е. Н. Паровичникова, А. И. Воробьев (1995) считают, что включение, хронического миеломоноцитарного лейкоза в группу миелодиспластических синдромов сомнительно, так как он представляет собой четко очерченную нозологическую единицу.
Следовательно, миелодиспластический синдром представляет такой дисбаланс в гемопоэзе, который в 25-65% случаев становится плацдармом для развития острого миелобластного лейкоза.
По данным Н. В. Цветаевой (1996), наиболее информативными факторами, свидетельствующими о вероятности перехода в острый лейкоз, являются:
•наличие бластов в периферической крови;
•количество бластов в миелограмме более 10%;
•возраст моложе 60 лет
Миелодиспластический синдром никогда не трансформируется в лимфобластный лейкоз.
Лечение миелодиспластического синдрома разработано недостаточно. Существует лишь один радикальный метод — трансплантация аллогенного костного мозга (В. Г. Савченко и соавт., 1996), но это часто невозможно в связи с пожилым возрастом больных, большинство из которых старше 60 лет. Остальные методы лечения являются паллиативными и приведены в табл. 37.
О. К. Гаврилов и О. В. Терентьева опубликовали в 1990 г. рабочую гипотезу возникновения и программу лечения миелодиспластического синдрома. Авторы считают, что наиболее активная безъядерная клетка — тромбоцит выполняет специфическую роль в кооперации онкогенов, формирующих лейкемизацию кроветворения. Важную роль в изменении клеточного метаболизма играет повышение гидрофильности мембран клеток, их проницаемости для кальция и натрия под воздействием ацетилхолина. Большое значение в механизме появления патологического клона клеток при миелодиспластическом синдроме имеет торможение синтеза цАМФ и цитохрома изоформы "Л" Р-448 в клетках, а также интенсивная продукция тромбоксана А2. Определенную роль в развитии миелодиспластического синдрома играют гистамин (способствует активации тромбоцитов через фактор активации тромбоцитов) и активация системы комплемента, что способствует высвобождению гистамина из тучных клеток.
Программа терапии миелодиспластического синдрома О. К. Гаврилова и О. В. Терентьевой (1990) включает следующие препараты, воздействующие на различные звенья механизма его развития:
• гепарин (инактивирует действие тромбоцитов) — 5000 ЕД 4 раза в день под кожу живота;
• ингибитор фосфодиэстеразы теоникол (уменьшает разрушение цАМФ и, таким образом, способствует его накоплению) , — по 0.15 г 3 раза в день;
• инактиватор гистамина — витамин U по 1 таблетке 3 раза в день;
• антагонист кальциевых каналов — циннаризин 0.025-0.05 г 3 раза в день;
• антиоксиданты, препятствующие текучести клеточных мембран — витамин Е в капсулах по 0.2 мл 50% раствора — по 1 капсуле 2-3 раза в день;
• катализаторы, участвующие в обмене гистамина, метионина, цистеина, дофамина — витамин В6 — по 2 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в день;
• ингибитор активации комплемента — витамин С по 0.5 г 3 раза в сутки;
• протектор витамина С — витамин Р (рутин) — по 0.04 г 3 раза в день;
• холинолитик апрофен — по 0.025 г 4 раза в день.
На фоне терапии по вышеизложенной программе авторы получали длительную клинико-гематологическую ремиссию миелодиспластического синдрома.
При рефракторной анемии и рефракторной анемии с кольцевыми сидеробластами основным методом лечения являются частые переливания эритроцитарной массы. В целях уменьшения гиперсидеринемии и аллосенсибилизации к эритроцитам донора используется плазмаферез. Вводится десферал по 2-3 г в день подкожно в течение 5 дней для профилактики гемосидероза.
Остальные методы лечения (анаболические препараты, глюкокортикоиды, витамин B12, фолиевая кислота) неэффективны.
При остром малопроцентном лейкозе (рефракторная анемия с избытком бластов и рефракторная анемия с трансформацией) может применяться цитостатическая терапия, используемая при острых нелимфобластных лейкозах (особенно у лиц молодого возраста). Однако ремиссии наступают лишь в 30% случаев и непродолжительны (всего 5-6 месяцев). У больных в возрасте старше 50 лет можно получить хороший эффект при лечении малыми дозами цитозара (20 мг 2 раза в день подкожно в течение 20-28 дней).
Рекомендуется лечение ретиноевой кислотой в дозе от 20 до 125 мг/сут (Kerndrup, 1987). Она эффективна у 1/3 больных миелодиспластическим синдромом в латентной фазе, а также может вызвать редукцию бластов при лейкозной трансформации, причем эффект сохраняется несколько месяцев.
В. Г. Савченко и соавт. (1996) проводили лечение миелодиспластического синдрома циклоспорином А (начальная доза 10 мг/кг/сут в течение 2-3 нед., затем доза снижалась в зависимости от токсичности и переносимости до 3-5 мг/кг/сут). Лечение продолжалось около 6 месяцев. Препарат подавляет гибель клеток гемопоэза, блокирует синтез интерлейкина-2, продукцию Г-интерферона Т-лимфоцитами и натуральными киллерами, обладает иммунодепрессантным эффектом. Положительные результаты получены у 55% больных, в основном, при гипопластических (апластических) вариантах заболевания и гиперпластических формах без избытка бластов. Полной ремиссии при лечении циклоспорином А получить не удалось. Препарат вызывает ряд побочных эффектов. Наиболее часто отмечаются гепатотоксичность и инфекционно-воспалительные процессы.
