Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.

•мужской пол (мужчины раньше и чаще, чем женщины, заболевают ИБС);

•возраст (риск заболевания ИБС возрастает с возрастом, особенно после 40 лет);

•наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, гипертонической болезни и их осложнений в возрасте до 55 лет);

•диспротеинемия: гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина натощак 250 мг/дл или 6.5 ммоль/л и более), гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов в крови 200 мг/дл или 2.3 ммоль/л и более), гипоальфахолестеринемия (34 мг/дл или 0.9 ммоль/л) или их сочетание;

•артериальная гипертензия: уровень АД 160/95 мм рт. ст. и выше или наличие артериальной гипертензии в анамнезе у лиц, принимающих в момент обследования гипотензивные препараты, независимо от регистрируемого уровня АД;

•избыточная масса тела (определяется по индексу Кетле). При нормальной массе тела индекс Кетле не превышает 20-25;при ожирении 1-11 ст. индекс Кетле более 25, но менее 30;при ожирении III ст. индекс Кетле более 30;

•курение (регулярное курение по крайней мере одной сигареты в день);

•гиподинамия (низкая физическая активность) — работа более половины рабочего времени сидя и неактивный досуг (ходьба, занятия спортом, работа на приусадебном участке и т.д. менее 10 ч в неделю);

•повышенный уровень психоэмоционального напряжения (стресскоронарный профиль);

•сахарный диабет;

•гиперурикемия.

Основными факторами риска ИБС в настоящее время являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение ("большая тройка").

1. Атеросклероз коронарных артерий. У 95% больных ИБС в коронарных артериях находят атеросклеротические поражения преимущественно в проксимальных отделах (А. М. Вихерт, Е. И. Чазов, 1971). Наиболее часто поражается передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, реже — правая коронарная артерия, затем огибающая ветвь левой коронарной артерии.

2. Спазм коронарных артерий. В настоящее время роль коронароспазма в развитии ИБС доказана с помощью селективной коронарографии. У большинства больных ИБС спазм коронарных артерий происходит на фоне атеросклероза. Атеросклероз извращает реактивность коронарных артерий, они становятся гиперчувствительными к воздействию факторов внешней среды. Спазм коронарных артерий усугубляет их сужение за счет атеросклеротического поражения, в результате величина коронарной обструкции достигает 75% , что вызывает клиническое проявление ИБС.

•   физическая нагрузка;

•   стрессовые эмоциональные и психосоциальные ситуации.

Патогенез ИБС.

Основным патофизиологическим механизмом ИБС является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребности.

Развитию этого несоответствия способствуют следующие основные патогенетические механизмы ИБС, которые следует учитывать при лечении больных.

1. Органическая обструкция коронарной артерии атеросклеротическим процессом. Механизм возникающего при этом резкого ограничения коронарного кровотока обусловлен

•   инфильтрированием стенки атерогенными липопротеинами, развитием фиброза, формированием атеросклеротической бляшки и стенозированием артерии;

•   формированием тромба в коронарной артерии.

2. Динамическая обструкция коронарных артерии — характеризуется развитием коронароспазма на фоне атеросклеротически измененных артерий. В этой ситуации степень сужения просвета зависит как от степени органического поражения, так и от выраженности спазма (концепция "динамического стеноза"). Под влиянием спазма стеноз коронарных артерий может возрасти до критической величины — 75%, что ведет к развитию стенокардии напряжения.

Коронарные артерии имеют двойную иннервацию: парасимпатическую и симпатическую. К коронарным артериям подходят волокна от сердечных сплетений, содержащих смешанные холинергические и адренергические нервные окончания.При возбуждении холинергических нервов происходит расширение коронарных артерий. Симпатическая нервная система оказывает как сосудосуживающее, так и расширяющее влияние на коронарные артерии через альфа- и бета-адренорецепторы.Известно, что существуют две подгруппы альфа-адренорецепторов: альфа 1-адренорецепторы, находящиеся преимущественно в постсинаптических клетках, альфа 2-адренорецепторы, которые расположены преимущественно в клетках пресинапса.Основная часть альфа1-адренорецепторов находится в крупных, а альфа 2-адренорецепторов — в мелких коронарных артериях.Возбуждение альфа 1-адренорецепторов вызывает спазм коронарных артерий, при этом альфа 1-адренорецепторы возбуждаются преимущественно медиатором норадреналином, альфа 2-адренорецепторы — циркулирующим в крови адреналином.

β-адренорецепторы также делятся на две группы:  β1-рецепторы локализуются преимущественно в сердце и оказывают стимулирующее влияние на него; β2-рецепторы расположены преимущественно в бронхиальной мускулатуре и сосудах, их возбуждение вызывает расширение бронхов и вазодилатацию, в том числе и коронарных артерий.

И. С. Ламбич, С. П. Стожинич (1990) указывают, что малые (интрамуральные) коронарные артерии обладают преимущественно бета-адренергической активностью, а большие (субэпикардиальные) коронарные артерии — преимущественно альфа-адренергической активностью. Число бета-адренорецепторов в стенке коронарной артерии находится в прямой связи с периваскулярной адренергической иннервацией.

Однако в развитии коронароспазма наряду с симпатической нервной системой и ее медиаторами принимают участие и другие нейромедиаторы. Установлено, что в кровеносных сосудах есть нервы, которые не принадлежат ни к адренергической, ни к холинергической системам. Медиаторами этих нервных окончаний являются субстанция Р, нейротензин. Эти пептиды образуются в эндокринных клетках, расположенных в большинстве эпителиальных органов: в островках Лангерганса, в слизистой оболочке желчных путей, желудка и кишечника, бронхов, носа, урогенитальных путей. Субстанция Р и нейротензин оказывают сосудосуживающее действие на коронарные артерии прямым путем, а также посредством гистамина, высвобождаемого из тучных клеток, и, кроме того, через симпатические нервные окончания.В развитии коронароспазма имеют также значение метаболиты арахидоновой кислоты — PgF2a (простагландин F2a), лейкотриены LTC4 и LTD4, серотонин (И. С. Ламбич, С. П. Стожинич, 1990).В коронарных артериях серотонин освобождается из агрегатов тромбоцитов (Cotner, 1983) и вызывает вазоконстрикцию следующим образом

 (Vanhoute, 1984):

•   активирует серотонинергические рецепторы в клетках гладких мышц сосудов;

•   повышает вазоконстрикторный ответ на другие нейрогуморальные медиаторы (норадреналин, ангиотензин II);

•   активирует постсинаптические ?1-адренорецепторы;

•   способствует выделению норадреналина из депо адренергических нервных окончаний.

Важнейшую роль в регуляции коронарного кровотока играют местные метаболические факторы. Повышение потребности миокарда в кислороде вызывает расширение коронарных артерий. При уменьшении коронарного кровотока, падении парциального давления кислорода метаболизм миокарда изменяется, переключается на анаэробный путь, в миокарде накапливаются вазодилатационные метаболиты (аденозин, молочная кислота, инозин, гипоксантин), которые расширяют коронарные артерии. Дилатация коронарных артерий улучшает кровоток и нормализует поступление кислорода к миокарду.При ИБС измененные атеросклеротическим процессом коронарные артерии не могут адекватно расшириться в соответствии с возросшими потребностями миокарда в кислороде, что приводит к развитию ишемии.

Роль эндотелиальных факторов.

В эндотелии вырабатываются вещества, обладающие сосудосуживающим и прокоагулянтным действием, а также вещества, оказывающие сосудорасширяющий и антикоагулянтный эффекты. В норме между этими двумя группами веществ существует динамическое равновесие. Вещества прокоагулянтного действия, вырабатываемые эндотелием: тканевой тромбопластин, фактор Виллебранда, коллаген, фактор, активирующий тромбоциты. Эти биологически активные соединения способствуют агрегации тромбоцитов и повышаютсвертываемость крови. Кроме того, в эндотелии вырабатываются эндотелины (ЭТ).Эндотелины — это семейство сосудосуживающих факторов (ЭТ-1, ЭТ-2, ЭТ-3), кодируемых тремя различными генами. Процесс образования эндотелинов включает несколько этапов. Вначале от высокомолекулярного препроэндотелина под воздействием специфических эндопептидаз отщепляется биологически малоактивный "большой" ЭТ, который затем при участии эндотелинпревращающего фермента превращается в активный ЭТ. ЭТ-1 и ЭТ-2 сходны по структуре и фармакологическому действию. ЭТ-3 обладает менее выраженными вазоактивными свойствами. В циркулирующей крови определяются только три вещества из семейства эндотелинов: ЭТ-1, ЭТ-3 и "большой" эндотелин.ЭТ-1 является самым мощным из известных в настоящее время вазоконстрикторов, он в 30 раз превосходит ангиотензин II по силе сосудосуживающего действия. Механизм вазоконстрикторного действия ЭТ связан с повышением содержания кальция в гладкомышечной клетке.Эндотелин стимулирует также агрегацию тромбоцитов. Рецепторы к эндотелину обнаружены в предсердиях, легких, клубочках почек, сосудах почек, головном мозге. Эндотелий вырабатывает также сосудорасширяющие вещества: простагландин простациклин и эндотелиальный расслабляющий фактор.

Простациклин открыт в 1976 г. Moncada. Главным источником простациклина в сердце являются коронарные артерии, он вырабатывается преимущественно эндотелием и в меньшей мере

• гладкомышечными клетками.

Простациклин PgI2; обладает следующими свойствами:

•выраженным вазодилатирующим действием, в том числе коронарорасширяющим; оно осуществляется через активацию системы аденилатциклаза—цАМФ;

•тормозит агрегацию тромбоцитов;

•кардиопротективным действием (ограничивает зону инфаркта миокарда в ранней его стадии);

•уменьшает потери богатых энергией нуклеотидов в ишемизированном миокарде и предотвращает накопление в нем лактата и пирувата;

•понижает аккумуляцию сосудистой стенкой липидов и, таким образом, проявляет антиатеросклеротическое действие.

Простациклинсинтезирующая способность эндотелия измененных атеросклеротическим процессом коронарных артерий значительно снижена, что способствует развитию ИБС.

Эндотелиальный расслабляющий (вазодилатирующий) фактор (ЭРФ) представляет собой азота оксид (NO), образуется в клетках эндотелия в результате метаболизма аминокислоты L-аргинина под действием фермента NO-синтетазы.

ЭРФ активирует растворимую гуанилатциклазу, что приводит к накоплению в гладкомышечной клетке циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). В свою очередь цГМФ активирует цГМФ-зависимую протеинкиназу, которая способствует дефосфорилированию миозиновых цепей и расслаблению гладкомышечных волокон.Как и простациклин, эндотелиальный расслабляющий фактор является мощным антиагрегантом.В норме эндотелиальные клетки осуществляют постоянную базальную секрецию ЭРФ, что предотвращает спазм сосуда.При ИБС, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии, тромбозе, под влиянием курения нарушается динамическое равновесие между эндотелиальными сосудорасширяющими и антиагрегантными факторами, с одной стороны, и сосудосуживающими и проагрегантными, с другой. Вторая группа факторов при ИБС и вышеназванных состояниях начинает преобладать и способствует развитию коронароспазма, повышению агрегации тромбоцитов.

При ИБС наблюдается повышение агрегации тромбоцитов и появление микроагрегатов в разветвлениях коронарных артерий, что ведет к нарушению микроциркуляции и усугублению ишемии миокарда. Повышение агрегации тромбоцитов обусловлено увеличением продукции тромбоцитами тромбоксана (который является также и мощным вазоконстриктором), гиперпродукцией прокоагулянтных факторов.

В норме между тромбоксаном (проагрегантом и вазоконстриктором) и простациклином (антиагрегантом и вазодилататором) существует динамическое равновесие. При ИБС это равновесие нарушается, активность тромбоксана возрастает, что создает условия для образования тромбоцитарных агрегатов в системе коронарного кровотока и коронарного спазма.

При ИБС возникает несоответствие между возможностями коронарного кровотока и повышенными потребностями миокарда в кислороде. К этому приводят:

•   интенсивная физическая нагрузка;

•   эмоциональный стресс (при этом наблюдается выделение и поступление в кровь большого количества катехоламинов, что способствует спазмированию коронарных артерий, гиперкоагуляции; гиперкатехоламинемия оказывает также кардиотоксическое действие);

•   снижение сократительной способности миокарда (при этом возрастает конечное диастолическое давление, увеличивается объем левого желудочка, повышается потребность миокарда в кислороде).

 Развитие феномена "межкоронарного обкрадывания ". 

У больных ИБС со стенозирующим коронарным атеросклерозом и развитыми коллатералями во время нагрузки в результате вазодилатации происходит усиление кровотока в непораженных коронарных артериях, что сопровождается снижением кровотока в пораженной артерии дистальнее стеноза и развитием ишемии миокарда.

Развитие коллатералей частично компенсирует расстройства коронарного кровообращения у больных ИБС, связанные со стенозированием коронарных артерий. Однако при выраженном повышении потребности миокарда в кислороде коллатерали не компенсируют в достаточной мере дефицит кровоснабжения, что способствует ишемии миокарда. Недостаточность коронарного коллатерального кровотока может быть обусловлена также недостаточной экспрессией в гладкомышечных клетках сосудов и кардиомиоцитах протоонкогенов, которые контролируют рост, деление и дифференцирование клеток.Повышение активности перекисного окисления липидов. При ИБС повышается активность перекисного окисления липидов, что способствует усилению агрегации тромбоцитов. Продукты перекисного окисления липидов усугубляют ишемию миокарда.

При ИБС в коронарных артериях значительно возрастает активность фермента 5-липоксигеназы, под его влиянием из арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, которые оказывают суживающее влияние на коронарные артерии.

Нарушение продукции энкефалинов и эндорфинов. 

Энкефалины и эндорфины — эндогенные опиоидные пептиды. Они обладают обезболивающим и антистрессорным эффектами, уменьшают ишемию миокарда и защищают его от повреждающего действия избытка катехоламинов. При ИБС продукция энкефалинов и эндорфинов снижается, что способствует развитию и прогрессированию ишемии миокарда.Рабочая классификация ИБС (В. С. Гасилин, А. П. Голиков, И. Л. Клочева, А. И. Мартынов, И. В. Мартынов, А. С. Мелентьев, В. Г. Попов, Б. А. Сидоренко, А. В. Сумароков, 1986). I. Стенокардия

1.     Впервые возникшая

2.      Стабильная (с указанием функционального класса от I до IV)

3.      Прогрессирующая: медленно прогрессирующая,    быстро    прогрессирующая (нестабильная)

II. Острая очаговая дистрофия миокарда

III. Инфаркт миокарда

АТрансмуральный

1 Трансмуральный первичный

2.Трансмуральный повторный

3.Трансмуральный рецидивирующий В.     Крупноочаговый

1 Крупноочаговый первичный

2.Крупноочаговый повторный

3.Крупноочаговый рецидивирующий С.     Мелкоочаговый

1Мелкоочаговый первичный

2. Мелкоочаговый повторный D.     Субэндокардиальный

IV     Кардиосклероз

А.     Постинфарктный очаговый В.     Диффузный Мелкоочаговый

V. Нарушения сердечного ритма

VI. Безболевая форма ИБС

VII. Внезапная коронарная смерть

К острым формам ИБС относят инфаркт миокарда, формы нестабильной стенокардии, острую очаговую дистрофию; к хроническим формам ИБС — кардиосклероз, стабильную стенокардию, нарушения сердечного ритма, безболевую форму ИБС.

Клиническая классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984).

I.      Внезапная коронарная смерть, первичная остановка сердца.

II.     Стенокардия.

А.     Стенокардия напряжения.

1.      Впервые возникшая стенокардия.

2.      Стабильная стенокардия с указанием функционального класса (I-IV).

3.      Прогрессирующая стенокардия напряжения. В.      Спонтанная стенокардия.

III.    Инфаркт миокарда.

А.     Крупноочаговый (Трансмуральный). В.     Мелкоочаговый.

IV.     Постинфарктный кардиосклероз.

V.     Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

VI.     Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).