Всё для всех - медицина - Лечение хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз — вариант лейкоза с поражением лимфоцитарного ростка, характеризующийся избыточным образованием морфологически зрелых, но функционально неполноценных лимфоцитов.

Хронический лимфолейкоз отличается сравнительно более благоприятным течением по сравнению с другими формами лейкозов и длительное время не требует цитостатической терапии. В начальной стадии заболевания рекомендуются лишь общетерапевтические мероприятия: рациональный режим труда и отдыха;благоприятная психоэмоциональная окружающая обстановка;полноценное хорошо сбалансированное питание, обогащенное витаминами; тщательный уход за полостью рта; санация всех очагов инфекции (мера профилактики тяжелых инфекционно-воспалительных процессов, к которым весьма предрасположены больные в связи с иммунологической недостаточностью).

• ухудшение общего состояния больного, быстрое увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, появление лейкемической инфильтрации нервных стволов, некроветворных органов, что приводит к болевому синдрому или нарушению функции;

Применяются следующие цитостатические средства. Хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) — относится к алкилирующим соединениям (механизм действия алкилирующих соединений см. в разделе "Лечение полицитемии"), выпускается в таблетках по 0.002 и 0.005 г. Препарат принимают внутрь в дозах от 4 до 10 мг в день, общая доза на курс лечения колеблется в зависимости от исходного количества лейкоцитов и темпа их снижения и составляет от 80 до 700 мг. При лейкоцитозе 40-90-109/л хлорбутин назначают по 10 мг 1-3 раза в неделю; при более высоком содержании лейкоцитов — ежедневно или через день, а при гиперлейкоцитозе более 300•109/л разовая доза увеличивается до 15 мг. Снижение количества лейкоцитов начинается на 2-3-й неделе лечения, при уменьшении лейкоцитоза до 20-30•10 9/л хлорбутин отменяют и назначают вновь при нарастании лейкоцитоза, размеров лимфоузлов. Поддерживающая доза хлорбутина составляет 5-10 мг 1-2 раза в неделю.

Циклофосфан — выпускается в таблетках по 0.05 г и в ампулах, содержащих 0.2 г препарата, относится к алкилирующим соединениям, назначается при значительном увеличении лимфатических узлов, селезенки и при сублейкемическом уровне лейкоцитов в крови. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно по 400 мг ежедневно или через день, реже по 600 мг через 2-3 дня. Курсовая доза в среднем составляет 8-14 г. После курсовой терапии назначается поддерживающая терапия: 2 раза в неделю по 200-400 мг внутривенно или внутримышечно, реже — внутрь.

/л и более), значительном увеличении лимфоузлов и селезенки в разовой дозе 25-75 мг ежедневно или через 1-3 дня. Общая курсовая доза 500-1200 мг. Прием прекращают при количестве лейкоцитов 40-60•109/л.

Проспидин — относится к алкилирующим соединениям, выпускается во флаконах, содержащих 0.1 и 0.05 г препарата в виде лиофилизированного порошка. Растворяется изотоническим раствором натрия хлорида из расчета 10-20 мг в 1 мл раствора. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно по 50-75 мг, при хорошей переносимости — 100-150 мг в сутки. Курсовая доза составляет 2-3.5 мг.

Спиробромин — алкилирующее соединение, выпускается в ампулах по 5 мл с содержанием 0.1 г препарата, растворяется изотоническим раствором натрия хлорида. Обладает небольшим цитопеническим эффектом, вводится внутривенно 500-800 мг 1 раз в день в течение 10-12 дней. При поражении внутригрудных лимфоузлов можно вводить внутриплеврально в дозе 500-1000 мг после эвакуации экссудата. Вызывает положительный эффект при поражении кожи лейкозным процессом.

• синдром Рихтера (быстрое увеличение размеров одного или нескольких лимфоузлов и селезенки на фоне относительно спокойного или, напротив, прогрессирующего течения хронического лимфолейкоза);

• Схема ЦВП: циклофосфан в течение 5 дней в суточной дозе 400 мг/м2, винкристин в 1-й день 1.4 мг/м2, преднизолон в течение 5 дней в суточной дозе 40 мг/м2. Интервалы между циклами обычно 2-4 недели. Количество циклов определяется индивидуально. При достижении ремиссии назначают поддерживающее лечение циклофосфаном (400 мг 1 раз в неделю) или хлорбутином (10 мг 1 раз в неделю). При наступлении стойкого улучшения лечение прекращается, можно повторять циклы через 2-4 мес.

• Схема ЦПП: циклофосфан по 200-400 мг (из расчета 3.5-4 мг/кг ежедневно или через день), пафенцил по 25-50 мг ежедневно или через день, преднизолон по 40 мг/м2 ежедневно. Лечение проводят в течение 2-4 недель; повторять циклыможно через 2-4 недели в зависимости от клинической симптоматики заболевания.

• Схема CHOP: циклофосфан 750 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й дни, адриамицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й дни, винкристин 1.4 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й дни, преднизолон 100 мг внутрь с 1-го по 5-й день, 14-й день.

• Схема ВАМП применяется преимущественно при костномозговой форме хронического лимфолейкоза: винкристин 2 мг/м2 внутривенно во 2-й и 9-й дни; аметоптерин (метотрексат) 20 мг/м2 внутривенно или внутримышечно в 1-й, 5-й, 9-й дни; 6-меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь ежедневно; преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно. Длительность курса ВАМП-терапии 10 дней.

• Схема ЦВАМП проводится так же, как программа ВАМП, но дополнительно применяется еще циклофосфамид в дозе 150-200 мг/м2 внутривенно во 2-, 4-, 6-, 8-, 10-й дни. Схема применяется при выраженном опухолевом росте лимфоидной ткани, в том числе внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов.

• Программа М-2: в 1-й день вводятся внутривенно винкристин 2 мг, циклофосфан 600 мг, BCNU (кармустин) 0.5 мг/кг;кроме того, внутрь мелфелан (алкеран) 0.25 мг/кг 1 раз в день 4 дня подряд; преднизолон 1 мг/кг/сут 7 дней, затем '/2 этой дозы 7 дней и 1/4 дозы следующие 15-35 дней. Программа рекомендуется при прогрессирующей форме хронического лимфолейкоза с нарастающим лейкоцитозом, увеличением лимфоузлов, интоксикацией.

В ходе цитостатической терапии необходимо тщательно контролировать анализ крови и помнить о возможных побочных эффектах: лейкопении, тромбоцитопении, токсическом гепатите, диспептических явлениях.

Лечебный лимфоцитаферез применяется при гиперлейкоцитозе более 200•109/л, анемии, тромбоцитопении, препятствующих проведению цитостатической терапии, а также при развитии резистентности к цитостатикам. Так как лейкоцитаферез может сопровождаться потерей нормальных антител, то его целесообразно сопровождать введением гаммаглобулина. Лейкоцитаферез осуществляют на сепараторах клеток крови или методом прерывистого центрифугирования.

Показанием к лучевой терапии является преимущественное и резко выраженное увеличение отдельных групп лимфатических узлов и селезенки, а также генерализованная лимфаденопатия. Наиболее эффективна дистанционная гамма-терапия. При локальном облучении разовая доза составляет 1.5-2 Гр. Лучевая терапия приводит к уменьшению размеров селезенки, лимфоузлов. Как правило, в зоне облучения лимфоидная инфильтрация не рецидивирует (А. И. Воробьев, 1985).

• спленомегалия, не поддающаяся влиянию лучевой и цитостатической терапии и создающая выраженный абдоминальный дискомфорт, вызывающая явления компрессии органов брюшной полости;

Глюкокортикоиды быстро приводят к уменьшению лимфоузлов, интоксикации, улучшению самочувствия, нормализации температуры тела. Однако наряду с этим глюкокортикоиды способствуют развитию инфекционно-воспалительных процессов, увеличению количества лейкоцитов в крови и возобновлению симптомов лимфолейкоза после отмены препаратов. Поэтому глюкокортикоиды назначаются лишь по строгим показаниям:

• сублейкемический вариант хронического лимфолейкоза, протекающий со значительным увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, когда невозможно использовать лучевую или цитостатическую терапию или заболевание резистентно к этим методам лечения;

• цитопения вследствие лечения цитостатическими средствами, в частности, геморрагический тромбоцитопенический синдром; в этих ситуациях назначают преднизолон в суточной дозе 60-120 мг;

Для лечения инфекционно-воспалительных процессов у больных хроническим лимфолейкозом применяются антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды), иммуноглобулин.