---

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) — форма геморрагического диатеза, обусловленного ускоренным разрушением тромбоцитов под влиянием антитромбоцитарных аутоантител, причина происхождения которых неизвестна.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура является аутоиммунным заболеванием. Тромбоцитопения развивается в результате воздействия антитромбоцитарных антител класса IgG. Срок жизни тромбоцитов в периферической крови при этом заболевании резко укорочен (от нескольких часов до 1-2 дней вместо 8-10 дней у здоровых людей). Секвестрация тромбоцитов происходит в системе фагоцитирующих мононуклеаров, в основном в селезенке, а также в печени.

1.  Лечение глюкокортикоидами.

2.  Спленэктомия.

3.  Лечение негормональными иммунодепрессантами.

4.  Лечение даназолом.

5.  Лечение иммуноглобулином.

6.  Лечение ?2интерфероном.

7.   Плазмаферез.

8.  Трансфузия концентрата тромбоцитов.

9.  Симптоматическое лечение геморрагического синдрома.

10. Растительные гемостатические средства.

1. Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоидная терапия является одним из основных методов лечения болезни Верльгофа.

Механизм действия глюкокортикоидов при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:

•   нарушают взаимодействие антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов, что уменьшает их разрушение;

•  уменьшают секвестрацию тромбоцитов в селезенке за счет снижения фагоцитарной активности макрофагов, вследствие чего количество тромбоцитов возрастает.

Глюкокортикоидную терапию назначают практически сразу же после установления диагноза заболевания или при его рецидиве. Наиболее часто применяют преднизолон или метилпреднизолон (урбазон), суточная доза составляет 1-1.5 мг/кг массы тела больного, т.е. для взрослых в среднем 60-90 мг. Для увеличения числа тромбоцитов преднизолон необходимо принимать не менее 2 недель в первоначальной дозе. При повышении уровня тромбоцитов более чем до 100•109/л дозу преднизолона постепенно снижают. Длительность курса глюкокортикоидной терапии обычно составляет 4-6 недель (иногда до 4 месяцев).Если первоначальная доза преднизолона не дает эффекта, ее можно увеличить в 2-4 раза на 5-7 дней.При крайне тяжелой тромбоцитопении и очень выраженных явлениях геморрагического синдрома рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (метипредом): препарат вводится внутривенно капельно в дозе 1000 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней с последующим переходом на дозу 1-1.5 мг/кг массы тела в сутки.Если первый курс глюкокортикоидной терапии вызвал полную клинико-гематологическую ремиссию, но в дальнейшем развился рецидив, то есть основания ожидать хорошего эффекта и от второго курса терапии. Если первый курс лечения глюкокортикоидами оказался неэффективным, то маловероятно, что последующие курсы приведут к полноценной ремиссии.Увеличение числа тромбоцитов и купирование геморрагического синдрома наблюдаются у 70-90% больных, но полная клинико-гематологическая ремиссия с нормализацией уровня тромбоцитов в периферической крови наступает лишь у 25% больных (по некоторым данным, у 15-60%).Побочные явления и противопоказания к глюкокортикоидам изложены в гл. "Лечение ревматоидного артрита".

Показаниями к спленэктомии являются:

•   отсутствие эффекта после глюкокортикоидной терапии. По данным Ф. И. Комарова и И. Н. Бокарева (1992), спленэктомия рекомендуется больным с длительностью заболевания более 1 года при наличии 2-3 обострении после глюкокортикоидной терапии;

•   наличие серьезных осложнений глюкокортикоидной терапии, что делает невозможным лечение этими препаратами;

•   рецидивы тромбоцитопении после отмены глюкокортикоидов;

•   абсолютные показания к спленэктомии — тяжелый геморрагический и тромбоцитопенический синдромы с множественными или значительными геморрагиями в области лица, на языке, склерах, головная боль с менингеальными знаками (кровоизлияния в мозг и его оболочки), геморрагии в сетчатку глаза, очень низкое содержание тромбоцитов в крови (3. С. Баркаган, 1995).

Механизм положительного действия спленэктомии заключается в уменьшении разрушения тромбоцитов, увеличении продолжительности их жизни.

В день операции и в послеоперационном периоде дозу преднизолона увеличивают в 2 раза по сравнению с дозой, применявшейся в процессе лечения. Лечение глюкокортикоидами после спленэктомии продолжается до тех пор, пока не нормализуется число тромбоцитов, затем эти препараты постепенно отменяют. Обычно после спленэктомии наблюдается быстрый подъем уровня тромбоцитов в крови, поэтому операция может оказаться чрезвычайно эффективной у больных с угрожающим жизни кровотечением.

Полные и стойкие ремиссии у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после спленэктомии наступают у 50-60% больных. Рецидивирование тромбоцитопении после удаления селезенки может быть обусловлено добавочной селезенкой или повышенным разрушением тромбоцитов в печени. При наличии добавочной селезенки ее следует удалить, что может привести к ремиссии.При остро протекающей идиопатической тромбоцитопении с выраженным геморрагическим синдромом может понадобиться срочная спленэктомия, которая производится на фоне интенсивной глюкокортикоидной терапии и трансфузий тромбоцитов.При обострении тромбоцитопенической пурпуры во время беременности спленэктомия производится при любом сроке беременности, если имеются тяжелые геморрагии, угрожающие жизни больной и не купирующиеся консервативными методами.

Основным показанием к лечению негормональными иммунодепрессантами (цитостатиками) является неэффективность глюкокортикоидной терапии и спленэктомии (т.е. сохранение тяжелой тромбоцитопении после спленэктомии).Механизм положительного действия терапии негормональными иммунодепрессантами заключается в подавлении продукции аутоантител против тромбоцитов, что ведет к уменьшению их разрушения и увеличению длительности их жизни.

Лечение негормональными иммунодепрессантами проводится в гематологическом стационаре. Применяется винкристин 1-2 мг внутривенно еженедельно в течение 4-6 недель или циклофосфамид 1-2 мг/кг массы внутрь 1 раз в сутки в течение 2-3 месяцев, или азатиоприн (имуран) 100-150 мг в сутки в течение 6-8 недель.

Лечение цитостатиками проводится под регулярным и тщательным контролем анализа крови (возможна лейкопения). Побочные эффекты цитостатиков изложены в гл. "Лечение ревматоидного артрита".

У многих больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой нет геморрагических явлений даже при уровне тромбоцитов в периферической крови менее 30•109/л. Считается, что длительная иммунодепрессантная терапия у таких больных вряд ли оправдана.

 Лечение даназолом

Даназол (дановал) подавляет выделение гипофизарных гонадотропных гормонов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего). В больших дозах оказывает умеренное андрогенное и анаболическое действие. Препарат применяется для лечения эндометриоза с сопутствующим бесплодием, мастопатии, предменструального синдрома, гинекомастии. Однако существуют указания, что препарат может быть эффективен при лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (Lentz).Механизм действия не ясен.Назначается препарат в дозе 0.2 г 3 раза в сутки внутрь, число тромбоцитов в крови повышается постепенно. Иногда для достижения эффекта требуется несколько месяцев. Лечение наиболее эффективно у больных в возрасте старше 45 лет.

Одним из наиболее эффективных методов иммунотерапии аутоиммунных заболеваний является лечение высокими дозами внутривенного иммуноглобулина (IVIg) (Ronda, 1993).IVIg — препарат нормального полиспецифического IgG, полученного из пула сывороток нескольких тысяч доноров, с таким же распределением по субклассам, как и в нормальной сыворотке, и периодом полувыведения около 3 недель. В большинстве препаратов присутствуют только следовые количества IgM, IgA, Fc-зависимых агрегатов IgG и не более 30% F(ab)2 димеров. В препарате содержится весь нормальный спектр IgG, включающий антитела к экзогенным антигенам, естественные антитела к аутоантигенам и антиидиотипические антитела к аутоантителам (Rossi, 1989). Препараты IVIg выпускаются различными фирмами, но наибольшее распространение получил препарат сандоглобулин (фирма "Sandoz").Внутривенный иммуноглобулин для лечения аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры начали применять в начале 80-х годов (Fehr с соавт., 1982).Механизм действия при аутоиммунной тромбоцитопении:

•   ингибирование синтеза аутоантител к тромбоцитам В-лимфоцитами;

•  модуляция супрессорной и хелперной активности Т-лимфоцитов;

•  угнетение активности антитромбоцитарных антител вследствие взаимодействия с их F(ab)2 фрагментами антиидиотипических антител, содержащихся в сандоглобулине.

Сандоглобулин вызывает быстрый, но, к сожалению, временный подъем количества тромбоцитов в крови и увеличивает продолжительность жизни перелитых тромбоцитов.Внутривенное введение иммуноглобулина рекомендуется применять при тяжелом геморрагическом синдроме или перед хирургическим вмешательством.Сандоглобулин вводится внутривенно капельно в дозе 0.4-0.5 г/кг массы тела 1 раз в сутки 5 дней с последующими поддерживающими инфузиями в дозе 0.5 мг/кг каждые 15 дней. Скорость введения раствора сандоглобулина составляет 0.5-1 мл/мин (10-20 капель), при отсутствии побочных эффектов в течение первых 15 мин скорость увеличивается до 1-1.5 мл/мин, а затем до 2-2.5 мл/мин.Сандоглобулин хорошо переносится больными. Однако у ряда больных могут наблюдаться побочные эффекты:

•   головные боли,

•   лихорадка,

•   ознобы,

•   затруднения дыхания,

•   боли в животе, спине,

•   умеренное снижение артериального давления,

•   анафилактические реакции (редко).

Чаще всего эти побочные эффекты возникают при большой скорости введения препарата внутривенно. Для уменьшения и купирования побочных эффектов можно использовать антигистаминные средства, глюкокортикоиды. Истинные анафилактические реакции при введении сандоглобулина очень редки. Они могут быть связаны с выработкой IgE-антител к IgA и особенно характерны для лиц с селективным IgA-иммунодефицитом или общим вариабельным иммунодефицитом.Абсолютным противопоказанием к внутривенному введению препарата является наличие IgA-иммунодефицита.Перед назначением иммуноглобулина внутривенно желательно определить содержание в крови классов иммуноглобулинов.

Установлено, что интерферон (интрон) обладает не только противовирусным действием, но и иммуномодулирующими свойствами, угнетает синтез аутоантител, в том числе и противотромбоцитарных антител. В связи с этим в настоящее время в лечении аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры используется интерферон (интрон) рекомбинантный.Препарат вводится подкожно по 3 млн. ед. 3 раза в неделю 12 инъекций, затем по 3 млн. ед. 2 раза в неделю еще 12 инъекций. Лечение интроном можно сочетать с ежедневным приемом преднизолона по следующей схеме: I неделя — 60 мг в день, II неделя — 40 мг в день, III неделя — 20 мг в день, IV неделя — 10 мг в день, V неделя — 5 мг в день.Лечение интроном целесообразно проводить при отсутствии эффекта от глюкокортикоидной терапии.Возможны побочные эффекты в виде гриппоподобных симптомов (лихорадки, ознобов, миалгий, артралгий, головной боли). Обычно эти явления наблюдаются в течение первых трех дней, затем проходят. Иногда отмечается лейкопения.В ходе лечения 1 раз в неделю делают анализ периферической крови.

Применение плазмафереза обоснованно в связи с возможностью удаления с помощью этого метода из организма больного антител к тромбоцитам. Этапный плазмаферез применяется в комплексе с глюкокортикоидной терапией, что повышает ее эффективность. Рекомендуется проведение 2-4 сеансов, удаленную плазму заменяют свежезамороженной плазмой.

В связи с тем что в основе заболевания лежит образование аутоантител к тромбоцитам, трансфузии концентрата тромбоцитов производятся только по жизненным показаниям в критических ситуациях (кровотечения при операциях, в родах). При этом более целесообразно переливание тромбоцитов, подобранных по системе HLA, которые получают в основном от ближайших родственников. Повторное переливание тромбоцитов может вызвать нарастание титра антитромбоцитарных антител и усугубить тромбоцитопению.Продолжительность жизни перелитых тромбоцитов очень коротка (несколько часов), потому что они подвергаются действию антитромбоцитарных антител.

В целях купирования геморрагических явлений в комплексной терапии болезни Верльгофа используют аминокапроновую кислоту (ингибитор фибринолиза) внутрь по 8-12 г в сутки, внутривенно капельно 5% раствор 150-200 мл, а также местно. Рекомендуются курсы лечения этамзилатом (дициноном). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, снижает их проницаемость, оказывает гемостатический эффект (активирует адгезию тромбоцитов, стимулирует образование тканевого тромбопластина). Дицинон вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 2-4 мл (250-500 мг), а затем через каждые 4-6 ч по 2 мл или принимается внутрь по 2 таблетки (500 мг) 3-4 раза в день.Препараты витамина К (викасол) не эффективны и даже могут ухудшить функцию тромбоцитов.

Растительные гемостатические средства могут быть полезны при небольших геморрагиях.