---

Геморрагический васкулит — геморрагический диатез, в основе которого лежит множественный мелкоочаговый микротромбоваскулит иммунокомплексного генеза.

1. Лечебный режим.

2.  Лечебное питание.

3.  Лечение гепарином и антиагрегантами.

4.  Лечение свежезамороженной плазмой.

5.  Глюкокортикоидная терапия.

6.  Лечение нестероидными противовоспалительными средствами.

7.  Экстракорпоральная терапия.

8. Лечение негормональными иммунодепрессантами.

9. Лечение анемического синдрома.

10. Локальная терапия кожных высыпаний.

11. Лечение инфекционно-воспалительных процессов.

12. Диспансеризация.

Лечение геморрагического васкулита, как правило, проводится в стационаре. Больной должен соблюдать постельный режим не менее трех недель, до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний. Через 10-14 дней после последних высыпаний его постепенно расширяют. Соблюдение постельного режима особенно важно при почечной форме заболевания. Преждевременное расширение режима у больных с поражением почек способствует прогрессированию почечной патологии, развитию хронического гломерулонефрита, а также появлению повторных геморрагических высыпаний ("ортостатическая пурпура"). При легком течении геморрагического васкулита можно разрешить полупостельный режим. Больному необходимо избегать охлаждения, запрещается необоснованное назначение лекарственных препаратов, которые могут поддерживать геморрагический васкулит или спровоцировать его обострение, — антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов (кроме никотиновой кислоты). "Суставной синдром, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ не служат показанием к назначению антибиотиков и других антибактериальных препаратов, так как они обусловлены иммунным асептическим воспалением" (3. С. Баркаган, 1985).Больному  необходимо  создать благоприятную  психоэмоциональную обстановку и оградить его от отрицательных стрессовых ситуаций, что способствует скорейшему выздоровлению. Запрещается употребление алкоголя.

Лечебное питание при геморрагическом васкулите осуществляется в пределах стола № 10 (см. гл. "Лечение хронической недостаточности кровообращения"). Следует исключить из рациона продукты, способные оказать аллергизирующее воздействие: какао, кофе, шоколад, цитрусовые (апельсины, мандарины), некоторые свежие ягоды (землянику, клубнику), яйца и виды пищи, не переносимые больными. При почечной форме заболевания назначить диету №7.При выраженном абдоминальном синдроме на несколько дней назначается голод, а затем диета №1.

В настоящее время гепаринотерапия считается весьма эффективным базисным методом лечения геморрагического васкулита.При геморрагическом васкулите определяются нарушения коагуляции крови. В период разгара заболевания повышены максимальное свертывание крови, адгезия и агрегация тромбоцитов;снижено содержание в сыворотке крови антитромбина III и плазминогена; повышено содержание в крови продуктов деградации фибриногена, т.е. появляются признаки ДВС-синдрома. При хроническом течении заболевания отмечается развитие гипокоагуляционной фазы. При абдоминальной форме геморрагического васкулита агрегация и адгезия тромбоцитов снижаются, возможно также развитие гипокоагуляционной фазы.

Механизм действия гепарина при геморрагическом васкулите:

•   тормозит тромбообразование в сосудах, способствуя инактивации тромбина его физиологическим ингибитором антитромбином III, ингибирует также факторы свертывания IХа, Ха, XIIа;

•   тормозит агрегацию тромбоцитов, вызывает тромбоцитопению;

•   ингибирует активацию системы комплемента по классическому типу;

•   подавляет продукцию аутоантител, формирование иммунных комплексов и, следовательно, развитие иммунокомплексного воспалительного процесса в сосудах;

•   обладает противовоспалительным эффектом.

Лечение проводится под контролем времени свертывания крови, аутокоагуляционного теста, активированного парциального тромбопластинового времени. При оптимальной дозе гепарина показатели увеличиваются вдвое. Гепарин назначается в начальной дозе 300-400 ЕД/кг/сут внутривенно капельно или под кожу живота равными дозами каждые 6 ч. Если указанная доза гепарина неэффективна и не приводит к оптимальной гипокоагуляции, ее увеличивают по 100 ЕД/кг/сут и постепенно доводят до эффективной, иногда эта доза составляет 800 ЕД/кг/сут. Наиболее частая доза гепарина 5000-10,000 ЕД через 6 ч под кожу живота. Лечение продолжается до значительного уменьшения клинических и лабораторных проявлений заболевания, затем доза гепарина постепенно снижается и препарат отменяют. При поражении почек длительность гепаринотерапии около 4-6 недель.

В последние годы начато применение низкомолекулярного гепарина (с молекулярной массой ниже 5400-7000 дальтон), который в отличие от обычного гепарина, содержащего высоко- и низкомолекулярные фракции, обладает следующими свойствами:

•   инактивирует фактор свертывания Ха и почти не изменяет активности тромбина;

•   мало влияет на агрегацию тромбоцитов и не вызывает тромбоцитопении.

Известно, что обычный гепарин может усилить агрегацию тромбоцитов, вызванную другими индукторами (кроме тромбина). Высокомолекулярные фракции гепарина имеют два активных центра: один связывается с антитромбином III, другой реагирует с тромбоцитами. Низкомолекулярные фракции гепарина обладают лишь одним центром связывания, активирующимся антитромбином III.К препаратам низкомолекулярного гепарина относятся фраксипарин, кальципарин, кливарин, сулодексид (вессел). Они обладают следующим фармакологическим действием по сравнению с препаратами обычного гепарина:

•   имеют большую продолжительность действия и могут назначаться всего лишь 1-2 раза в сутки;

•   почти не вызывают развития тромбоцитопении;

•   при лечении низкомолекулярным гепарином почти не бывает кровотечения и не требуется такого тщательного контроля запоказателями свертывающей системы крови, как при лечении обычными препаратами гепарина.

Сулодексид (вессел) — выпускается в ампулах по 600 ЕД и в капсулах по 250 ЕД. Вводится внутримышечно или внутривенно по 1-2 ампулы в день в течение 15-20 дней, далее при необходимости можно продолжать лечение препаратом, принимая его по 2 капсулы 2 раза в день. Переносимость препарата хорошая.

Рекомендуется проводить гепаринотерапию в сочетании с внутривенными капельными введениями никотиновой кислоты в дозе 3-5 мл 1% раствора, которая активирует фибринолиз.

Наряду с гепаринотерапией целесообразно проводить лечение антиагрегантами. Они способствуют улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов. Наибольшее распространение получили тиклопидин (тиклид), трентал, курантил.

Тиклопидин (тиклид) — выпускается в таблетках по 0.25 г. Механизм антиагрегантного действия неясен. Предполагается, что тиклопидин нарушает мобилизацию гликопротеиновых комплексов IIb/IIIa (т.е. рецепторов для фибриногена) на мембранах активированных тромбоцитов. Известно, что посредством этих комплексов фибриноген связывает между собой соседние эритроциты. Блокада гликопротеиновых комплексов IIb/IIIa лежит в основе антиагрегантного действия тиклопидина. Препарат назначается по 2 таблетки (500 мг) 2 раза в день во время еды.

Возможные побочные эффекты: боли в животе, понос, кожные аллергические реакции, лейкопения, тромбоцитопения.

Дипиридамол (курантил) — выпускается в таблетках по 0.025 и 0.075 г. Механизм антиагрегантного действия точно не известен, предполагаются следующие механизмы:

•   торможение активности фосфодиэстеразы, что ведет к увеличению содержания циклического АМФ в тромбоцитах;

•   стимуляция высвобождения эндотелиальными клетками простагландина простациклина, который обладает антиагрегационным эффектом;

•   торможение обратного захвата аденозина эритроцитами, что приводит к повышению его концентрации в плазме крови;аденозин стимулирует аденилатциклазу и таким образом увеличивает содержание циклического АМФ в тромбоцитах.

Применяется внутрь по 0.05 г 3 раза в день после еды. Возможные побочные эффекты: боли в животе, покраснение и чувство жара в лице, диспептические расстройства.

Трентал (пентоксифиллин) — выпускается в таблетках по 0.1 г и в ампулах по 5 мл 2% раствора. Обладает сосудорасширяющим и антиагрегантным эффектом. Уменьшает агрегацию тромбоцитов путем ингибирования фосфодиэстеразы и накопления в тромбоцитах цАМФ. Назначается по 0.1 г 3 раза в день.

Возможные побочные эффекты: тошнота, головокружение, покраснение лица.

Антиагреганты применяют в течение всего курса лечения (не менее 3-4 недель). При волнообразном течении кожной пурпуры антиагреганты используют до ее полного купирования, при капилляротоксическом нефрите — длительно, до 6 месяцев, с повторными курсами в течение 2-3 месяцев при сохранении микрогематурии и протеинурии.

•   гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома, проявляющаяся кровотечениями, выраженной наклонностью к гипокоагуляции. Особую осторожность следует соблюдать при абдоминальной форме геморрагического васкулита, которая может проявляться желудочно-кишечными кровотечениями;

•   тромбоцитопения;

•   язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

•   индивидуальная непереносимость этих препаратов, установленная в анамнезе.

Свежезамороженная плазма (криоплазма) является источником компонентов, поддерживающих антитромботическую активность крови (антитромбин III, плазминоген и его активаторы, протеин С, фибронектин, физиологические антиагреганты), а также факторов, нормализующих процесс свертывания и антипротеазную активность плазмы. Переливание криоплазмы способствует усилению эффектов гепарина и предупреждает возможность развития тяжелого гипокоагуляционного синдрома при лечении большими дозами гепарина (подробно о криоплазме см. в гл. "Лечение ДВС-синдрома").

Показания к применению криоплазмы при геморрагическом васкулите:

•   отсутствие оптимального гипокоагуляционного и терапевтического эффекта при лечении даже достаточно высокими дозами гепарина (это может быть связано с дефицитом антитромбина III или с высоким содержанием в крови белков острой фазы, связывающих гепарин) и антиагрегантов;

•   дефицит антитромбина III, прекалликреина и кининогена;

•   упорный абдоминальный синдром.

Криоплазму вводят внутривенно струйно по 300-400 мл ежедневно в течение 3-4 дней вместе с гепарином (5000 ЕД гепарина добавляется непосредственно во флакон с плазмой).

Глюкокортикоидная терапия не является методом базисной терапии геморрагического васкулита. Глюкокортикоиды облегчают течение кожно-суставного синдрома, но не укорачивают длительность геморрагического васкулита, частоту его рецидивов, не предупреждают развития нефрита и не облегчают его течения. Кроме того, глюкокортикоиды повышают свертывание крови, ингибируют фибринолиз, усугубляют ДВС-синдром.Учитывая выше изложенное, глюкокортикоиды при геморрагическом васкулите следует применять "под прикрытием" гепарина по строгим показаниям (3. С. Баркаган): особо тяжелое течение заболевания с очень выраженными воспалительными сдвигами, значительная воспалительная инфильтрация элементов сыпи с некрозами, большая гиперфибриногенемия, высокое содержание б2-глобулинов в сыворотке крови, СОЭ выше 40 мм/ч.Применяется обычно преднизолон в дозе 0.5-0.7 мг/кг/сут в течение 3-5 дней. При необходимости через 5-7 дней курсы можно повторить.

Нестероидные противовоспалительные средства являются вспомогательными в комплексной терапии геморрагического васкулита. Они купируют суставной синдром, снижают агрегацию тромбоцитов, проявляют выраженный противовоспалительный и умеренный иммунодепрессантный эффект, оказывают благоприятное влияние на течение васкулита.Наиболее активными являются индометацин (назначается по 0.025 г 3 раза в день) и вольтарен (по 0.025 г 3 раза в день).Удобны для применения продленные формы препаратов: метиндол-ретард (1 таблетка или капсула 0.075 г 1 раз в день), вольтарен-ретард (1 капсула по 0.1 г 1 раз в день).А. В. Мазурин и соавт. (1996) приводит следующие показания к лечению нестероидными противовоспалительными средствами:

•   упорное волнообразное течение и выраженный воспалительный компонент кожной пурпуры;

•   кожно-суставной синдром;

•   высокая активность воспалительного процесса при наличии противопоказаний к глюкокортикоидам.

З. С. Баркаган (1988) рекомендует в ряде случаев прежде чем назначить глюкокортикоиды, попытаться применить по тем же показаниям нестероидные противовоспалительные средства.

Методы экстракорпоральной терапии обладают иммуномодулирующим и дезинтоксикационным эффектом, способствуют удалению циркулирующих иммунных комплексов, а также активаторов свертывания крови, что уменьшает выраженность ДВС-синдрома. Обычно проводятся сеансы плазмафереза по следующим показаниям:

•   высокое содержание в сыворотке крови криоглобулинов (это чаще всего хронические и рецидивирующие формы геморрагического васкулита с синдромом Рейно, холодовой крапивницей, отеком Квинке);

•   формы геморрагического васкулита с резко выраженным иммунокомплексным воспалением (СОЭ более 50 мм/ч, высокое содержание в крови белков "острой фазы").

По данным 3. С. Баркаган (1988), оптимальным считается ежедневное или через день удаление по 800 мл плазмы с частичной заменой ее реополиглюкином, альбумином и криоплазмой. За курс лечения удаляется от 7 до 11 л плазмы. Повторять курсы плазмафереза при тяжелом васкулите приходится через каждые 8-12 месяцев, иногда до 4-5 раз. В последние годы наряду с плазмаферезом стали применять и другие методы экстракорпоральной терапии: гемосорбцию, лейкоцитаферез.3. С. Баркаган в 1991 г. применил в лечении больных с непрерывно рецидивирующим течением, с некрозом кожи, резистентных ко всем методам лечения, в том числе и к обычному плазмаферезу, метод плазмафереза с экстракорпоральным воздействием псоралена + ультрафиолетовое облучение на клетки белой крови. Псорален использовался в качестве вещества, повышающего чувствительность тканей к ультрафиолетовому облучению. Было отмечено значительное улучшение состояния больных и показателей системы клеточного иммунитета.Экстракорпоральная терапия применяется в сочетании с гепаринотерапией, трансфузиями свежезамороженной плазмы, применением никотиновой кислоты.

А. В. Мазурин и соавт. (1996) считают, что негормональные иммунодепрессанты могут применяться при нефротической и смешанной формах капилляротоксического нефрита у больных геморрагическим васкулитом только при неэффективности всех приведенных выше методов лечения. Рекомендуется азатиоприн, который оказывает сильное иммунодепрессантное и слабое цитотоксическое действие. Начальная доза 2 мг/кг массы тела в сутки в течение 6 недель, затем следует поддерживающая доза 1 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев под контролем анализа периферической крови. При появлении цитопении азатиоприн отменяют.

У больных геморрагическим васкулитом нередко развивается анемия (обычно гипо- или нормохромная). Лечение анемического синдрома проводится с учетом механизма его развития. Если причинами анемии являются массивные подкожные, внутримышечные и органные кровотечения на почве микротромбоваскулита и дефицит железа (снижение показателей сывороточного железа и ферритина), но показатели гемоглобина не ниже 110-70 г/л, назначаются железосодержащие препараты внутрь (ферроградумент, тардиферон, ферроплекс, конферон). Методика лечения изложена в гл. "Лечение железодефицитной анемии".Если анемия развивается вследствие почечной недостаточности, рекомендуются дезинтоксикационные мероприятия (гемодез, раствор глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида), а также лечение рекомбинантным эритропоэтином (см. гл. "Лечение хронической почечной недостаточности").При уровне гемоглобина ниже 60 г/л (например, после выраженного кровотечения) и тяжелом общем состоянии производится переливание отмытых эритроцитов: по 150-200 мл 1-2 раза в неделю, всего 4-6 переливаний под контролем анализов крови, мочи, содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови.

При выраженных кожных проявлениях геморрагического васкулита (кожная форма) вышеизложенная терапия может быть дополнена локальным воздействием на месте высыпаний. Применяются аппликации 33-50% димексида с гепарином или вольтареном, электрофорез с этими же препаратами.

При развитии  инфекционно-воспалительных процессов (острая пневмония и др.) назначается лечение антибиотиками, не вызывающими у больных аллергии. Следует выяснить у больного, какие антибактериальные препараты переносятся им хорошо и не сопровождаются аллергическими реакциями. Если врач этими сведениями не располагает, рекомендуется применение малоаллергенных антибиотиков (цефалоспоринов, рифампицина), других антибактериальных средств (например, метронидазола и др.).

Больные, перенесшие геморрагический васкулит, должны в течение 1 года находиться под наблюдением гематолога или терапевта, а при поражении почек — и нефролога.В первые полгода 1 раз в квартал производятся плановые осмотры больного, а также общеклинические исследования крови, мочи, функционального состояния почек. У больных с признаками острого или хронического гломерулонефрита необходимо определять содержание в крови иммуноглобулинов, белков "острой фазы" воспаления (серомукоида, фибрина, гаптоглобина, белковых фракций), производить биомикроскопию бульбарной конъюнктивы. Ухудшение этих показателей указывает на хронизацию или начинающийся рецидив заболевания.После выписки из стационара целесообразно направить больного в местный санаторий-профилакторий. Следует также решить вопросы трудоустройства больного, исключить работу, связанную с тяжелыми физическими или психоэмоциональными нагрузками. В целях предупреждения рецидивов и обострении геморрагического васкулита необходимо исключить все продукты и напитки, вызывающие у больного аллергию, токсичные и аллергизирующие лекарственные препараты; тщательно и своевременно санировать очаговую инфекцию.Больным, перенесшим геморрагический васкулит, противопоказаны прививки и пробы с бактериальными антигенами.