|
Гемофилия — врожденный геморрагический диатез, характеризующийся дефицитом в крови фактора свертывания VIII (гемофилия А), фактора свертывания IX (гемофилия В — болезнь Кристмаса), фактора свертывания XI (гемофилия С), что приводит к нарушению тромбопластинообразования и свертывания крови. Гемофилия А и В сцеплены с Х-хромосомой, наследуются по рецессивному типу, болеют мужчины, передатчицами болезни являются женщины. Гемофилия С наследуются аутосомно, ею болеют лица обоего пола. Заболевание встречается очень редко.
Кровоточивость при гемофилии А и В обусловлена нарушением внутреннего механизма начального этапа свертывания крови из-за дефицита фактора VIII или IX, вследствие чего резко удлиняются время свертывания цельной крови и активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). Протромбиновое время, отражающее состояние внешнего механизма свертывания, и тромбиновое время (конечный этап) остаются в норме.
Среди больных гемофилией 85% составляют лица, страдающие гемофилией А (дефицит антигемофильного глобулина или фактора свертывания VIII) и 15% — гемофилией В (дефицит фактора свертывания IX).
Лечебная программа:
1. Заместительная гемостатическая терапия.
2. Лечение десмопрессином.
3. Неспецифическая терапия геморрагического синдрома и локальная гемостатическая терапия.
4. Лечение гемартроза и вторичного ревматоидного синдрома.
5. Лечение ингибиторной формы гемофилии.
6. Лечение глюкокортикоидами.
7. Реабилитационные мероприятия.
1. Заместительная гемостатическая терапия
Основным методом лечения гемофилии является заместительная терапия препаратами, содержащими фактор VIII (при гемофилии А) или фактор IX (при гемофилии В).
1.1. Заместительная гемостатическая терапия при гемофилии А
При гемофилии А вводятся внутривенно достаточные дозы гемопрепаратов, содержащих антигемофильный глобулин (фактор VIII). Такими препаратами являются антигемофильная плазма, криопреципитат, лиофилизированный концентрат фактора VIII.
Показания для заместительной терапии:
• кровотечение;
• острый гемартроз;
• гематомы;
• болевые синдромы, связанные с кровоизлияниями в различные ткани;
• прикрытие хирургических вмешательств.
Антигемофильная плазма — это плазма, полученная от здорового донора и замороженная не позднее чем через 3 ч после взятия крови. Один пластиковый мешок или флакон содержит 200 мл плазмы и 50 мл консерванта. Антигемофильную плазму сохраняют в замороженном состоянии при температуре -30 °С. Сухая антигемофильная плазма перед употреблением размораживается при комнатной температуре, затем разводится апирогенной дистиллированной водой или изотоническим раствором натрия хлорида до Уз-Уз исходного объема. Разовая доза антигемофильной плазмы 10-15 мл/кг массы тела, суточная доза составляет 30-50 мл/кг.
Антигемофильная плазма вводится внутривенно струйно, суточная доза распределяется на 3 инъекции, выполняемые через каждые 8 ч в связи с коротким периодом полувыведения фактора VIII (6-8 ч). Антигемофильная плазма даже в максимальной безопасной дозе — 20 мг/кг массы тела вызывает повышение уровня фактора VIII лишь на 10-15% и на короткое время. Лечение антигемофильной плазмой позволяет купировать большинство острых гемартрозов, а также является достаточно эффективной мерой профилактики и купирования небольших кровотечений.
Гораздо более эффективны и надежны при гемофилии А криопреципитат и концентрат фактора VIII.
Криопреципитат — антигемофильный препарат, обогащенный фактором VIII. Это белковый концентрат, полученный из плазмы с помощью охлаждения (криоосаждения), в котором достаточно фактора VIII, фибриногена и фактора XIII, но мало альбумина и других белков, что позволяет вводить его в кровь больных в больших количествах без опасности перегрузки кровообращения и отека легких. Хранится в замороженном состоянии при температуре -30 °С. Объем криопреципитата в 10 раз меньше по сравнению с объемом антигемофильной плазмы, содержит 50% исходной концентрации фактора VIII. Криопреципитат содержит в среднем 87 ед. фактора VIII. За 1 ед. фактора VIII (как и любого другого фактора свертывания) принято содержание его в 1 мл нормальной плазмы (пул плазмы от большого числа доноров, в котором содержание всех факторов свертывания составляет 100%).
Криопреципитат вводят внутривенно после предварительного размораживания в условиях комнатной температуры в дозах от 10 до 30-50 ед./кг в 1-2 внутривенных инъекциях в сутки.
Расчет необходимой дозы криопреципитата можно произвести следующим образом:
доза криопреципитата в ед.= (масса тела в кг х заданный уровень фактора VIII в %)/1.3.
3. С. Баркаган рекомендует производить подбор доз криопреципитата следующим образом:
• при умеренных острых гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах (например, удаление зуба) концентрацию фактора VIII следует поддерживать выше 10%, для чего вводят 15-20 ед. криопреципитата на 1 кг массы тела больного в сутки;
• при тяжелых гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, удалении нескольких зубов, полостных операциях, ортопедических вмешательствах уровень фактора VIII поддерживают выше 25-30%, для чего вводят Криопреципитат в дозе 35-40 ед./кг массы тела больного в сутки;
• кровотечения при больших травмах, макрогематурия, профузные желудочно-кишечные кровотечения, травматичные операции на легких, печени, тонзиллэктомия требуют концентрации фактора VIII выше 40%, а в ряде случаев даже выше 50-60%, для чего суточную дозу криопреципитата повышают до 60-100 ед. на кг массы больного в сутки.
Названные дозы криопреципитата вводятся внутривенно струйно обычно в 1-2 приема,
Концентрат фактора VIII — высокоактивный препарат с большим содержанием фактора VIII и чрезвычайно низким содержанием балластных веществ. Препарат хранится в обычном холодильнике при температуре -4 °С, растворяется непосредственно перед применением в небольшом объеме апирогенной дистиллированной воды, которая имеется в упаковке.
Содержание фактора VIII в 1 флаконе составляет 250, 500, 1000 ед., что указано на этикетке. Методика применения концентрата фактора VIII фактически такая же, как и криопреципитата.
В странах СНГ для клинического применения разрешены следующие препараты фактора VIII:
• профилат, гемофил, моноклейт (США);
• факторэйт (Франция); • криобумен (Австрия); • криофактор (Испания). При отсутствии антигемофильных препаратов в качестве заместительной терапии для остановки кровотечений можно применять прямые гемотрансфузии от донора больному, но нельзя переливать кровь от матери больного, так как она передатчица болезни и уровень фактора VIII у нее в крови снижен.
1.2. Заместительная гемостатическая терапия при гемофилии В
С целью заместительной гемостатической терапии при гемофилии В применяются концентраты фактора IX, в частности, бебулин (Австрия), гемофактор (Испания). Они аналогичны по приготовлению, хранению, активности, способу растворения, применению.
Концентраты фактора IX вводят 1 раз в сутки 4-8 доз (до 40-50 ед./кг) внутривенно струйно. Период полувыведения фактора IX около 24 ч, поэтому интервал между введениями концентрата фактора IX составляет 18-24 ч.
Лечение гемофилии В можно проводить также свежезамороженной плазмой или сухой донорской плазмой, в этих препаратах фактор IX долго сохраняется. Вводят свежезамороженную плазму по 10-20 мл/кг ежедневно. Рекомендуется также концентрат протромбинового комплекса, он содержит протромбин, факторы X, IX и VIII. Препарат может быть эффективен у больных с приобретенными антителами к факторам VIII и IX.
Гемостатическую терапию концентратами фактора VIII (при гемофилии А) или фактора IX (при гемофилии В) производят до полной остановки кровотечений. При геморрагиях легкой и средней степени тяжести ее длительность составляет от 1 до 3 дней, при тяжелых — от 1 до 2 недель, в особо тяжелых случаях — иногда несколько месяцев. Для поддержания гемостаза антигемофильные препараты вводятся внутривенно с интервалами от 12 до 24 часов в зависимости от тяжести состояния больного. Антигемофильные препараты вводятся внутривенно струйно, их нельзя смешивать ни с какими другими препаратами. До стойкой остановки кровотечения следует избегать введения кровезаменителей во избежание разведения антигемофильного фактора VIII или IX.
Причины неэффективной заместительной гемостатической терапии: разведение и медленное (капельное) введение концентратов факторов или плазмы, дробное введение их малыми дозами, одновременно обильные инфузии кровезаменителей (5% раствор глюкозы, полиглюкин), приводящие к снижению концентрации антигемофильных факторов в плазме больного, наличие антител к факторам свертывания.
1.3. Заместительная гемостатическая терапия при гемофилии С
Купирование и предупреждение кровотечений при гемофилии С производятся струйными трансфузиями нативной свежезамороженной или сухой плазмы. Доза этих препаратов 4-5 мл/кг повышает уровень фактора XI в плазме на 10% (назначается при легких формах заболевания), доза 9-10 мл/кг — на 20% (применяется при выраженных формах болезни). Введение препаратов производится через каждые 48 ч в начале лечения, а затем через 72 ч, так как период полувыведения фактора XI после первой трансфузии около 60 ч, а после повторных — 120 ч.
2. Лечение гемофилии А десмопрессином
В лечении больных гемофилией А применяется десмопрессин. Десмопрессин, или адиуретин, является синтетическим аналогом вазопрессина. Препарат быстро повышает плазменный уровень фактора VIII за счет высвобождения его из эндотелия. Для лечения гемофилии десмопрессин вводится внутривенно капельно в течение 30 мин в дозе 0.3 мг/кг массы тела больного. Возможно также интраназальное применение препарата.
Однако 3. С. Баркаган (1988) указывает, что под влиянием десмопрессина, согласно данным Mannucci et al. (1983), McCroll (1984), в большей степени возрастают уровень и мультимерная структура фактора Виллебранда, что делает более перспективным применение его при болезни Виллебранда, чем при гемофилии.
Десмопрессин неэффективен при гемофилии В.
3. Неспецифическая терапия геморрагического синдрома и локальная гемостатическая терапия
Как указывалось выше, основным методом лечения гемофилии является заместительная терапия препаратами, содержащими фактор VIII (при гемофилии А) и фактор IX (при гемофилии В). Наряду с этим применяются и неспецифические методы лечения геморрагического синдрома.
е-Аминокапроновая кислота — ингибитор фибринолиза, принимается внутрь в дозе 8-10 г в сутки, внутривенно капельно вводится 5% раствор — 150 мл. Рекомендуется применение аминокапроновой кислоты также за сутки до хирургического вмешательства и в течение 3-5 суток после него (максимальная доза — 24 г/сут). Е-Аминокапроновая кислота не должна назначаться больным с макрогематурией, так как возможны закупорка мочеточников и анурия.
Для остановки кровотечений можно применять следующие лекарственные растения.
Трава пастушьей сумки — оказывает выраженное гемостатическое действие, особенно при геморрагиях, обусловленных недостаточным образованием фибрина. Гемостатическое действие обусловлено диосмином, витамином С, витамином К, флавоноидами, содержащимися в растении. Имеет значение и сосудосуживающий эффект.
Применяют в виде настоя, который готовят следующим образом: 2 столовые ложки травы помещают в эмалированную посуду, заливают 1 стаканом горячей кипяченой воды, нагревают в кипящей водяной бане 15 мин, охлаждают при комнатной температуре в течение 45 мин, процеживают, отжимают оставшееся сырье, объем полученного настоя доводят до 200 мл и принимают по 1/3 стакана 3 раза в день.
Настой плодов калины — готовится так же, как настой травы пастушьей сумки. Принимать следует по 1/3 стакана 3 раза в день. Кровоостанавливающий эффект обусловлен угнетением фибринолиза путем блокады активаторов плазминогена и частичной активации плазмина (фибринолизина). Имеет значение также сосудосуживающее действие плодов калины.
Жидкий экстракт калины обладает гемостатическим действием и применяется по 40 капель 3 раза в день до еды.
Настой листьев крапивы готовится и применяется так же, как настой травы пастушьей сумки. Гемостатический эффект обусловлен наличием витамина К, а также сосудосуживающим действием. Можно применять свежий сок листьев крапивы по 30-40 капель 4 раза в день.
Настой травы водяного перца (горца перечного) — готовится и применяется так же, как трава пастушьей сумки. Гемостатический эффект обусловлен способностью повышать свертывание крови и уменьшать проницаемость капилляров.
Разумеется, лекарственные гемостатические растения не играют решающей роли в лечении гемофилии в связи с очень небольшим кровоостанавливающим эффектом при этом заболевании, но могут иметь некоторое вспомогательное значение при небольших кровотечениях (мелких порезах и т.д.).
При небольших ранах, необильных носовых кровотечениях может быть эффективна локальная гемостатическая терапия: аппликации на кровоточащую поверхность гемостатической губки с тромбином, орошения ее охлажденным 5% раствором аминокапроновой кислоты, применение коллагеновой гемостатической губки.
Викасол и препараты кальция не эффективны и не применяются.
Неотложная помощь при некоторых кровотечениях
А. Внутримышечные и обширные подкожные кровоизлияния
Концентрированный препарат фактора VIII (криопреципитат, лиофилизированный концентрат фактора VIII) в дозе 15-20 ед. на 1 кг массы вводится 1 раз в день в течение 5-7 дней. Пункция гематом и аспирация крови производятся только при сдавлении нервных стволов и полых органов под защитой дополнительного введения антигемофильных препаратов из расчета 30 ед. на 1 кг массы. Особенно опасны геморрагии в m.iliopsoas. Для их купирования антигемофильный препарат вводится в дозе 40 ед./кг, затем по 20 ед./кг массы каждые 12 ч до исчезновения болей и кровотечения. В такой же дозе 1 раз в день фактор вводится еще в течение 7 дней. Курс лечения продолжается не менее 14 дней.
Б. Кровотечение из слизистой полости рта при смене молочных зубов, экстракции зубов
Концентрированные препараты вводятся за 20-30 мин до экстракции зубов в дозе 15-20 ед./кг массы, в дальнейшем введение их продолжается в течение 5-7 дней. Кровоточащий участок обрабатывается тромбопластином, тромбином, затем 5% раствором аминокапроновой кислоты. Она назначается также внутрь по 0.2 г каждые 4 ч в течение 5-7 дней. При инфицировании раны назначаются внутрь антибиотики.
В. Носовые кровотечения
Производится тампонада марлей, смоченной вазелином, в течение 15-20 мин. Если кровотечение не остановилось, необходимо ввести антигемофильный препарат в дозе 15 ед./кг массы тела однократно. Кровоточащая слизистая обрабатывается тромбопластином, тромбином, 5% раствором аминокапроновой кислоты, андроксоном каждые 3-4 ч.
Г. Гематурия
Назначается постельный режим, необходимо увеличить в 1.5 раза количество выпиваемой жидкости (2.5-3 л в сутки). Вводится
концентрированный антигемофильный препарат в дозе 60-80 ед./кг массы тела однократно или повторно на 2-й и 3-й день. Показано введение внутривенно преднизолона 30-60 мг. Аминокапроновая кислота и другие ингибиторы фибринолиза не применяются, так как они способствуют образованию нерастворяющихся сгустков крови в мочевыводящих путях.
Д. Большие операции, кровоизлияния в жизненно важные органы
Большая доза концентратов антигемофильных факторов вводится сразу — не менее 60-100 ед./кг массы тела, затем по 25 ед./кг каждые 12 ч в течение 5-7 дней, затем еще в течение 7 дней по 15-20 ед./кг 1 раз в день. Дальнейшая лечебная тактика зависит от эффекта лечения.
При желудочно-кишечных кровотечениях следует избегать преднизолона. Эффективна аминокапроновая кислота — 1-2 г внутрь каждые 4 ч в течение 3-5 дней. При остальных видах кровотечений аминокапроновая кислота вводится внутривенно по 100 мл 5% раствора каждые 4-5 ч в течение первых 2-3 дней, затем — в зависимости от эффективности лечения.
При наличии выраженного болевого синдрома, который сохраняется после заместительной терапии, можно использовать наркотические анальгетики, а также трамал, анфин, талвин. Нестероидные противовоспалительные средства в качестве анальгетиков не применяются, так как они уменьшают агрегацию тромбоцитов, нарушают первичный гемостаз.
4. Лечение гемартроза и вторичного ревматоидного синдрома
Гемартроз — один из наиболее характерных признаков гемофилии. Первые гемартрозы могут проходить бесследно. Однако чаще отмечается неполное рассасывание внутрисуставной крови, что вызывает хроническое воспаление синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка прогрессивно утолщается, васкуляризируется, становится складчатой, ворсинчатой, что предрасполагает к ее повреждению даже при обычных движениях в суставе.
Повторные гемартрозы вызывают ишемию в субхондральной зоне кости и синовиальной оболочке. Прогрессивно разрушаются суставные хрящи, формируется деформирующий артроз в терминальной стадии — анкилоз.
Чрезвычайно важно своевременно и энергично проводить лечение острого гемартроза, что явится своего рода мерой профилактики развития тяжелого артроза и анкилоза.
Лечение острого гемартроза:
• временная (не более чем на 3-5 сут) иммобилизация сустава в физиологическом положении;
• обогревание пораженного сустава согревающими компрессами; не рекомендуется охлаждение сустава (например, прикладыванием льда), так как холод не уменьшает поступления крови в сустав, но легко трансформирует острый гемартроз в хронический прогрессирующий артрит (3. С. Баркаган, 1988);
• ранняя аспирация излившейся в сустав крови при больших гемартрозах, что купирует боль, предотвращает дальнейшее свертывание крови в суставной полости, уменьшает деструкцию хряща и дальнейшее прогрессирование остеоартроза;
• раннее проведение заместительной гемостатической терапии концентрированными препаратами антигемофильных факторов из расчета 15-20 ед. на 1 кг массы больного однократно, затем поддерживающая терапия половинной дозой в течение 3-6 дней. Если помощь была отсрочена более чем на 1 ч, полную дозу рекомендуется повторить на следующий день и при необходимости на третий день. При тяжелых, выраженных гемартрозах концентрат фактора VIII вводят в дозе 35-40 ед. на 1 кг массы тела в сутки (в 1-2 инъекциях);
• для купирования вторичного воспаления после аспирации крови целесообразно ввести в сустав 40-60 мг гидрокортизона или других растворимых кортикостероидных препаратов (урбазон, метипред, кеналог) в дозе 20-40 мг.
Аспирация крови из сустава и введение глюкокортикоидов должны производиться на фоне применения достаточной дозы антигемофильных препаратов.
Через 5-7 дней после снятия иммобилизирующей повязки необходимо начинать лечебную физкультуру. Вначале выполняют активные движения (по всем осям) как в пораженном суставе, так и в других суставах конечности, постепенно увеличивая частоту и длительность упражнений. С 6-9-го дня переходят на нагрузочные упражнения, для этого используют велоэргометры подвесного и стационарного типов, с педальными воротами для рук, эластическими тягами; с 11-13-го дня выполняют пассивные нагрузочные упражнения под прикрытием небольших доз криопреципитата.
Одновременно с этим с 5-7-го дня назначают физиолечение:
электрофорез гидрокортизона на пораженный сустав, анодную гальванизацию, радоновые и другие ванны, токи УВЧ, электрофорез лидазы.
При упорных, часто повторяющихся кровоизлияниях в одни и те же суставы может быть рекомендована рентгенотерапия (не ранее 14-летнего возраста, когда уменьшается опасность повреждения зон роста костей). Рентгенотерапия склерозирует синовиальную оболочку сустава, уменьшает частоту повторных кровоизлияний в сустав, замедляет прогрессирование остеоартроза, в какой-то мере даже может уменьшить выраженность артроза.
При ранних стадиях артроза (I-II ст.) рекомендуется субтотальная синовэктомия. Она устраняет последующие кровоизлияния в сустав и гарантирует дальнейшее сохранение нормальной его конфигурации и функций. Синовэктомия выполняется после инфузии криопреципитата, который продолжают вводить в течение 10-12 дней после операции.
Под защитой антигемофильных факторов проводят также ортопедическое лечение для ликвидации контрактур, тугоподвижности, внутрисуставных переломов, укорочения сухожилий и т. д.
Лечение вторичного ревматоидного синдрома
У многих больных гемофилией может развиваться вторичный ревматоидный синдром (синдром Баркагана-Егоровой) аутоиммунного генеза с деформациями суставов, утренней скованностью, постоянными болями в суставах, симметричным поражением мелких суставов кистей, отсутствием уменьшения болей, а иногда усилением их после введения криопреципитата, нарастанием титров ревматоидного фактора в крови и в синовиальной жидкости.
Лечение вторичного ревматоидного синдрома заключается в приеме преднизолона 15-30 мг/сут курсами по 2-3 недели с постепенным снижением дозы, можно также вводить глюкокортикоиды в сустав (депомедрол, кеналог) под прикрытием криопреципитата.
В период выраженного обострения процесса (усиление болей в суставах, скованности, повышение СОЭ), а также при проведении курсов интенсивной заместительной гемостатической терапии, особенно если она усиливает боль в суставах, проводят пульстерапию метилпреднизолоном (см. ниже).
5. Лечение ингибиторной формы гемофилии
Ингибиторной формой гемофилии называются варианты заболевания, которые сопровождаются появлением в крови больных высоких титров иммунных ингибиторов фактора VIII или IX (антител), что резко снижает эффективность заместительной гемостатической терапии. При повторном введении антигемофильных факторов происходит быстрое нарастание титра ингибиторов и первоначально дававшая эффект заместительная терапия становится неэффективной. Частота ингибиторной формы колеблется от 5 до 15%.
Для лечения ингибиторной формы гемофилии применяются следующие методы:
• одновременное использование плазмафереза и введение больших доз концентрата фактора VIII. Во время сеанса
плазмафереза извлекается плазма 20-30 мл/кг массы тела (вместе с ней удаляются антитела к антигемофильным факторам) с замещением ее свежезамороженной плазмой. Одновременно вводится криопреципитат в дозе 20-30 ед./кг массы тела;
• глюкокортикоидная терапия, чаще всего применяется преднизолон или метилпреднизолон в дозе до 4-5 мг/кг в сутки. Глюкокортикоиды подавляют синтез антител к антигемофильным факторам;
• введение концентратов факторов протромбинового комплекса (факторов IX, X, II). Их эффект объясняется тем, что они содержат в некотором количестве уже активированные факторы IX, X, чем обеспечивается значительное улучшение свертывания крови даже при блокировании ингибитором фактора VIII;
• комплексное лечение факторами протромбинового комплекса, концентратами фактора VIII, преднизолоном и плазмаферезом;
• использование массивных доз концентрата фактора VIII;
• введение рекомбинантного фактора VIIa;
• у некоторых больных удается достичь" снижения ингибитора фактора VIII путем регулярных инфузий небольших доз фактора VIII.
6. Лечение глюкокортикоидными препаратами
Глюкокортикоидная терапия способствует купированию гемофильных осложнений, особенно почечных. Предпочтение отдается кратковременному 3-5-дневному назначению преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в день в периоды выраженного обострения геморрагического синдрома, при острых гемартрозах, удалении зубов и т.д.
При тяжелых почечных кровотечениях, очень выраженном гемартрозе, выраженных вторичных воспалительных и иммунных нарушениях целесообразна пульс-терапия метилпреднизолоном — внутривенное капельное введение 500-1000 мг 1 раз в день в течение 3 дней.
Преднизолон применяется также при ревматоидном синдроме (методика лечения изложена выше). Целесообразно применение глюкокортикоидов при ингибиторной форме гемофилии (методика изложена выше).
7. Реабилитационные мероприятия
При развитии остеопороза, контрактур, патологических переломов проводится восстановительное лечение (хирургическое и ортопедическое) под прикрытием антигемофильных препаратов. Применяются этапные гипсовые повязки, аппараты Илизарова, внутрикостный остеосинтез, артропластика и другие методы. Для купирования рецидивирующих гемартрозов применяют локальную рентгенотерапию или синовэктомию. В реабилитационном периоде используют физиотерапию, бальнеотерапию, грязелечение, лечебную физкультуру.
В настоящее время в нашей стране и за рубежом организованы антигемофильные центры, которые проводят выявление больных, систематическое наблюдение, лечение, медико-генетическое консультирование.
В целях профилактики кровотечений у больных гемофилией необходимо рациональное их трудоустройство (рекомендуются профессии, не связанные с возможными частыми травмами, ушибами, например, счетный работник, программист, экономист и т.д.).
При наиболее тяжелом течении гемофилии единственным эффективным методом профилактики является регулярное введение криопреципитата 1 раз в 10 дней внутривенно. При этом следует принимать меры по предупреждению заражения больного вирусом гепатита или СПИД. В настоящее время разработаны методы нейтрализации вирусов в препаратах факторов свертывания крови, ведутся работы по получению антигемофильных препаратов методом генной инженерии.
|
