|
Цитостатическая болезнь — полисиндромное заболевание, возникающее в связи с действием на организм цитостатических факторов и обусловленное гибелью делящихся клеток, в первую очередь костного мозга, эпителия желудочно-кишечного тракта, кожи, а также поражением печени (А. И. Воробьев, 1965).
Цитостатическая болезнь развивается под влиянием ионизирующей радиации, а также под влиянием химиотерапевтических (цитостатических) средств у больных острым лейкозом.
Основными клиническими проявлениями цитостатической болезни являются:
• гранулоцитопения и связанные с ней ангины, пневмонии;
• тромбоцитопения и обусловленный ею геморрагический синдром;
• септицемия с высокой температурой тела, интоксикацией, проливными потами без местных очагов воспаления;
• некротическая энтеропатия или псевдомембранозная энтеропатия (одно из самых грозных проявлений цитостатической болезни, ее частота при лейкозах достигает 25%);
• эпиляция;
• токсический гепатит.
Основными лечебными мероприятиями при цитостатической болезни являются следующие.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений
• При падении уровня гранулоцитов в крови больного необходимо поместить в палату-изолятор или асептический блок. Палату-изолятор в течение суток облучают ультрафиолетовыми лампами до появления в воздухе запаха озона. Пол, стены, оборудование палаты ежедневно протирают антисептическими растворами (диацид, хлорамин). Больного ежедневно переодевают в стерильное белье. Персонал входит в палату в масках, бахилах, шапочках, предварительно вымыв руки антисептическим раствором.
• Санация слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с помощью неадсорбируемых антибактериальных средств. С этой целью применяются бисептол (суточная доза 3 г в 3 приема), а также комбинации антибактериальных препаратов:
бисептол 3 г/сут + полимиксин В по 0.4 г/сут + амфотерицин В 2 г/сут; налидиксовая кислота 100 мг/кг массы в день + полимиксин В по 10 мг/кг массы в день + амфотерицин В по 2 г/сут.
• При повышении температуры тела до фебрильных цифр или обнаружении очагов инфекции необходимо ежедневно производить посевы крови и мочи, сделать рентгенограмму грудной клетки и в тот же день начать терапию антибиотиками широкого спектра и нистатином (до 6-10 млн. ЕД в сутки). При развитии гнойно-некротической ангины следует изучить флору мазка зева и миндалин и чувствительность ее к антибиотикам.
• При гипертермии до выявления возбудителя инфекции или очага инфекции А. И. Воробьев (1985) рекомендует проводить эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия по одной из следующих схем:
I. Пенициллин по 20 млн. ЕД/сут + стрептомицин по 1 г/сут.
II. Канамицин по 1 г/сут + ампициллин по 4 г/сут.
III. Цепорин по 3 г/сут + гентамицин по 160 мг/сут (максимально 240 мг/сут).
IV. Рифадин (бенемицин) по 450 мг/сут внутрь, линкомицин по 2 г/сут.
После идентификации возбудителя антибиотикотерапия проводится с учетом вида инфекции.
При синегнойном сепсисе назначают гентамицин (240 мг/сут) и карбенициллин до 30 г/сут. Вместо гентамицина можно применить диоксидин по 10 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно.
При стафилококковом сепсисе применяют цепорин, линкомицин, при пневмококковом — пенициллин в максимальных дозах. Посевы крови и мочи на флору делают ежедневно.
Лечение некротической энтеропатии
• Полное голодание; разрешается пить лишь кипяченую воду;
никакие лекарственные средства не назначаются внутрь. Режим полного голода продолжается 1-3 дня (до прекращения признаков некротической энтеропатии), иногда срок голодания увеличивается, но, как правило, не превышает 7-10 дней.
• Выход из голодания осуществляется постепенно: в первые дни дают 300-400 мл воды, 50-100 г творога или овсяной каши в 2-3 приема. Постепенно количество каши увеличивают, дают гречневую, манную, добавляют морковь, капусту в виде салата, белковый омлет, простоквашу. Позже добавляют мясные блюда, сначала фрикадельки, паровые котлеты, постепенно (в последнюю очередь) включают в лечебное питание хлеб.
• При развитии некротических изменений в глотке, изъязвлений слизистой полости рта необходимо производить обработку слизистой оболочки раствором водорода пероксида, полоскать полость рта раствором грамицидина, фурацилина. Язвочки и эрозии слизистой оболочки необходимо смазать маслом облепихи, шиповника. При развитии кандидамикоза слизистой полости рта применяют содовые полоскания, смазывания нистатиновой мазью, бурой с глицерином.
• Парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Лечение компонентами крови
Показания к переливанию тромбоцитарной массы:
• глубокая тромбоцитопения (менее 2•104/л, т.е. менее 20,000 тромбоцитов в 1 мкл крови);
• геморрагии на коже, верхней половине туловища, локальные висцеральные кровотечения (желудочно-кишечный тракт, матка, мочевой пузырь), обнаружение геморрагий на глазном дне;
• оперативные вмешательства, даже небольшие (экстракция зуба, вскрытие инфицированной гематомы и др.), в этом случае целесообразно переливать тромбоцитарную массу до операции и в ближайшем послеоперационном периоде;
• жизненно опасные кровотечения вследствие тромбоцитопении потребления при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Эффективной дозой концентрата тромбоцитов, полученных от многих доноров, является 0.7-1011/10 кг массы тела больного, если тромбоциты получены от одного донора — 0.5-1011/10 кг массы. Можно считать, что средняя лечебная доза составляет 4-5 ЕД тромбоцитарной массы, полученной от одного больного. Единица тромбоцитарной массы — это количество тромбоцитов, полученных из 400-500 мл донорской крови, обычно это 0.5-0.9-1011 тромбоцитов.
Гемостатический эффект перелитой тромбоцитарной массы может сохраняться 2-7 дней.
Переливание лейкоцитарной массы при агранулоцитозе в настоящее время не производится.
Лечение лейкомаксом
В 1985 г. был открыт гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), он продуцируется Т-лимфоцитами, нейтрофилами, макрофагами, моноцитами, фибробластами. ГМ-КСФ ускоряет пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц гемопоэза, что приводит к образованию гранулоцитов, макрофагов, эозинофилов, усиливает фагоцитоз. Лейкомакс — это рекомбинантный ГМ-КСФ, его можно применить для лечения нейтропении при цитостатической болезни. Препарат применяется подкожно или внутривенно в дозе 5 мкг/кг массы тела в течение 7-10 дней.
|
