Купирование боли

Устранение боли является важнейшим мероприятием при оказании помощи больному инфарктом миокарда, так как боль вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы, что в свою очередь ведет к повышению периферического сосудистого сопротивления, ЧСС. Все это способствует увеличению потребностей миокарда в кислороде, расширению зоны ишемического повреждения и некроза. Купирование боли предупреждает развитие рефлекторной формы кардиогенного шока, нормализует эмоциональный статус больного.

Рекомендуется прием 1 таблетки (0.5 мг) нитроглицерина под язык, при отсутствии эффекта через 5 мин прием можно повторить. Однако, как правило, это малоэффективно. Наиболее эффективными методами купирования боли при инфаркте миокарда являются нейролептаналгезия, использование наркотических анальгетиков (морфина, промедола), наркоз закисью азота.

Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков

Используется морфин, который многими считается препаратом выбора для купирования боли в остром периоде инфаркта миокарда. Морфин купирует боль, оказывает седативное действие, нормализует настроение, обладает венодилатирующим действием, уменьшает венозный возврат к сердцу и, следовательно, преднагрузку, что понижает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, морфин, стимулируя ядро блуждающего нерва в продолговатом мозге, вызывает синусовую брадикардию.

Морфин вводится подкожно, внутримышечно и внутривенно. При подкожном и внутримышечном введении начальная доза морфина составляет 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора), каждые 3-4 ч можно повторять подкожное введение в меньших дозах (0.5-0.75 мл 1% раствора), но в течение 12 ч нельзя вводить более 60 мг (6 мл 1% раствора). Внутривенное введение морфина используется при очень выраженном болевом синдроме и при отсутствии эффекта от подкожного введения. Морфин вводят внутривенно в дозе 0.3-0.5 мл 1% раствора (3-5 мг), при отсутствии эффекта его можно вводить повторно через 20 мин. Общая доза при внутривенном введении не должна превышать 10-15 мг (1-1.5 мл 1% раствора).

Наибольший обезболивающий эффект морфина развивается при внутримышечном введении через 30-60 мин, при подкожном— через 60-90 мин, при внутривенном— через 20 мин.

Побочные действия морфина:

•угнетение дыхательного центра (максимальное угнетение возможно через 7 мин после внутривенного введения и через 90 мин после подкожного введения препарата);

•возбуждение рвотного центра и появление рвоты;

-парез ЖКТ;

•затруднение мочеиспускания в связи с парезом мочевого пузыря;

•синусовая брадикардия;

•снижение АД.

При развитии побочных эффектов, особенно при угнетении дыхания, внутривенно вводится 1-2 мл 0.5% раствора налорфина — антидота морфина и других наркотических анальгетиков. Побочные эффекты морфина уменьшаются также при применении одновременно с ним 0.5-1 мл 0.1% раствора атропина. При резком угнетении дыхания во время внутривенного введения морфина можно ввести внутривенно анальгетик дыхательного центра кордиамин в дозе 2-3 мл.

Промедол — синтетический наркотический анальгетик с меньшим по сравнению с морфином обезболивающим действием, без существенных побочных эффектов. Промедол меньше угнетает дыхание, меньше стимулирует центр блуждающего нерва. Назначается внутривенно, внутримышечно или подкожно. Действие промедола наступает медленнее — через 10-20 мин и продолжается 3-4 ч и дольше. Разовая доза препарата составляет 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора), высшая разовая доза — 50 мг (5 мл 1% раствора), суточная доза — 160мг (16 мл 1% раствора). При угнетении дыхательного центра Промедол противопоказан.

Омнопон (пантопон) — является смесью алкалоидов опия и содержит 50% морфина, а также другие алкалоиды (кодеин, папаверин и др.). Вводится подкожно в дозе 10-20 мг (1 мл 1 или 2% раствора), высшая разовая доза — 30 мг (3 мл 1% раствора), высшая суточная доза — 100 мг (10 мл 1% раствора или 5 мл 2% раствора). Побочные действия у омнопона те же, что у морфина.

При сравнительно нетяжелых болях наркотические анальгетики можно вводить подкожно или внутримышечно, особенно лицам пожилого возраста (у них чаще возникают нарушения дыхания и снижение АД при внутривенном введении). При сильной боли препараты вводят внутривенно (можно развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида для уменьшения выраженности побочных эффектов) повторно до снятия боли.

Для усиления действия наркотических анальгетиков их можно применять в сочетании с анальгином, антигистаминными препаратами — обезболивающий "коктейль" (1 мл 2% раствора промедола, 1-2 мл 50% раствора анальгина, 1-2 мл 1% раствора димедрола, 0.5 мл 1% раствора атропина).

Метод атаральгезии

При интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха, внутреннего напряжения применяется метод атаральгезии — сочетанного введения анальгетических и транквилизирующих средств. Обычно вводят внутривенно струйно медленно после предварительного разведения в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина в сочетании с 2 мл 0.5% раствора седуксена или реланиума.

У больных, склонных к бронхоспазму, а также при урежении дыхания менее 10 мин"' и у лиц с выраженным атеросклерозом церебральных артерий в качестве анальгетика можно использовать 4-6 мл 50% раствора анальгина или 5-10 мл баралгина в комбинации с седуксеном или реланиумом.

Применение других наркотических анальгетиков

Вместо морфина, омнопона, промедола, особенно при плохой их переносимости, можно использовать другие наркотические анальгетики.

Пиритрамид (дипидолор) — вводится внутримышечно по 2 мл 0.75% раствора, при необходимости возможно повторное введение в уменьшенной дозе. Могут наблюдаться побочные действия: тошнота, рвота, угнетение дыхания. Препарат может сочетаться с транквилизаторами, антигистаминными препаратами, средствами для атаральгезии.

Пентазоцин (лексир, фортрал) — синтетическое соединение, содержащее бензоморфиновое ядро молекулы морфина, но лишенное кислородного мостика. Препарат обладает выраженной анальгетической активностью (но в несколько меньшей степени, чем морфин), но меньше по сравнению с морфином угнетает дыхание, реже вызывает запор и задержку мочеиспускания. Препарат применяется для обезболивания при инфаркте миокарда внутривенно, внутримышечно или подкожно в дозе 1-2 мл 3% раствора (30-60 мг). Внутривенно следует вводить медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить повторно подкожно или внутримышечно можно через 3-4 ч, внутривенно — через 2-3 ч.

Внутривенное введение пентазоцина может вызвать повышение АД, поэтому его не следует применять при сочетании острого инфаркта миокарда с артериальной гипертензией.

Тилидин (валорон) — обладает сильным анальгетическим действием. Рекомендуется применять в качестве первоочередного анальгетика при чрезмерно выраженном болевом синдроме у больных инфарктом миокарда в возрасте старше 60 лет и в случае, когда наркотические анальгетики морфин, промедол противопоказаны. Рекомендуется применять валорон в сочетании с дроперидолом: 1-2 мл 10% раствора валорона и 2 мл 0.25% раствора дроперидола разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно. Препарат благодаря длительности анальгезирующего действия (до 4-6 ч) дает хороший эффект при умеренной интенсивности остаточных болей, т.е. может применяться для закрепления и пролонгирования нейролептанальгезии.

Трамал (трамадол) — обладает сильной анальгезирующей активностью, дает быстрый и длительный эффект. Для обезболивания при инфаркте миокарда применяется внутривенно или внутримышечно по 1-2 мл (50-100 мг). В случае необходимости препарат можно применять повторно каждые 3-5 ч. Суточная доза при всех формах введения не должна превышать 400 мг.

Трамал хорошо переносится, в обычных дозах не вызывает угнетения дыхания, не влияет существенно на ЖКТ.

Метод нейролептанальгезии

Нейролептаналгезия (НЛА) является наиболее эффективным методом обезболивания при инфаркте миокарда. Используется сочетанное внутривенное введение анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола обычно в соотношении 2:1 или 3:1.

Фентанил — синтетический наркотический анальгетик, обезболивающий эффект которого в 60-70 раз превосходит обезболивающий эффект морфина. Обезболивающее действие фентанила после внутримышечного или внутривенного введения продолжается около 30 мин, поэтому при упорных болях введение препарата можно повторить через 20-40 мин. Фентанил вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 1-2 мл 0.005% раствора (0.05-0.1 мг).

Дроперидол — сильный нейролептик, обладающий противошоковым, антиаритмическим, ?-адреноблокирующим и противорвотным действием. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 2-4 мл 0.25% раствора в зависимости от уровня АД.

НЛА вызывает одновременно сильный обезболивающий и нейролептический эффект. С целью НЛА вводится одновременно внутривенно 1-2 мл 0.005% раствора фентанила и 2-4 мл 0.25% раствора дроперидола. Препараты вводятся внутривенно медленно после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Первоначальная доза фентанила при сильном болевом синдроме может составить 0.1 мг (2 мл 0.005% раствора), для лиц старше 60 лет, больных с массой тела менее 50 кг или имеющих хронические заболевания бронхопульмональной системы — 0.05 мг (1 мл 0.005% раствора).

Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. рекомендуется доза 2.5 мг (1 мл), до 120 мм рт. ст. — 5 мг (2 мл), до 160 мм рт. ст. — 7.5 мг (3 мл), выше 160 мм рт. ст. — 10 мг (4 мл).

Имеется готовая смесь фентанила и дроперидола — таламонал, который вводится внутривенно медленно в дозе 1-2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. 1 мл таламонала содержит 0.05 мг фентанила и 2.5 мг дроперидола.

При применении НЛА надо тщательно следить за состоянием дыхания (возможно угнетение) и АД (возможно снижение). При угнетении дыхания внутривенно вводится налорфин (см. выше).

При отсутствии обезболивающего эффекта и хороших показателях дыхания и АД метод НЛА можно повторить через 30-40 мин.

Наркоз закисью азота

В случае резистентности болевого синдрома или при непереносимости НЛА и наркотических анальгетиков следует проводить обезболивание с помощью управляемого наркоза закисью азота. Обычно вначале для быстрого получения анальгетического эффекта применяют смесь из закиси азота (80% объема) и кислорода (20%). По мере достижения обезболивающего эффекта постепенно снижают концентрацию закиси азота и увеличивают концентрацию кислорода, пока их соотношение во вдыхаемой смеси не составит 50%:50%. Для предупреждения токсического действия закиси азота и артериальной гипоксемии при выходе из наркоза обязательно следует ингалировать чистый кислород в течение 10 мин.

Устранение остаточных болей после купирования ангинозного статуса

Для устранения остаточных болей после купирования ангинозного статуса применяется повторное внутримышечное введение анальгетических смесей, содержащих анальгин (2-4 мл 50% раствора), антигистаминные препараты (2 мл 1% раствора димедрола, или 2.5% раствора пипольфена или супрастина). Может применяться также внутримышечное введение 5-10 мл баралгина в сочетании с антигистаминными или седативными средствами.