Всё для всех - медицина - Купирование боли при инфаркте миокарда

Устранение боли является важнейшим мероприятием при оказании помощи больному инфарктом миокарда, так как боль вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы, что в свою очередь ведет к повышению периферического сосудистого сопротивления, ЧСС. Все это способствует увеличению потребностей миокарда в кислороде, расширению зоны ишемического повреждения и некроза. Купирование боли предупреждает развитие рефлекторной формы кардиогенного шока, нормализует эмоциональный статус больного.

Рекомендуется прием 1 таблетки (0.5 мг) нитроглицерина под язык, при отсутствии эффекта через 5 мин прием можно повторить. Однако, как правило, это малоэффективно. Наиболее эффективными методами купирования боли при инфаркте миокарда являются нейролептаналгезия, использование наркотических анальгетиков (морфина, промедола), наркоз закисью азота.

Используется морфин, который многими считается препаратом выбора для купирования боли в остром периоде инфаркта миокарда. Морфин купирует боль, оказывает седативное действие, нормализует настроение, обладает венодилатирующим действием, уменьшает венозный возврат к сердцу и, следовательно, преднагрузку, что понижает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, морфин, стимулируя ядро блуждающего нерва в продолговатом мозге, вызывает синусовую брадикардию.

Морфин вводится подкожно, внутримышечно и внутривенно. При подкожном и внутримышечном введении начальная доза морфина составляет 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора), каждые 3-4 ч можно повторять подкожное введение в меньших дозах (0.5-0.75 мл 1% раствора), но в течение 12 ч нельзя вводить более 60 мг (6 мл 1% раствора). Внутривенное введение морфина используется при очень выраженном болевом синдроме и при отсутствии эффекта от подкожного введения. Морфин вводят внутривенно в дозе 0.3-0.5 мл 1% раствора (3-5 мг), при отсутствии эффекта его можно вводить повторно через 20 мин. Общая доза при внутривенном введении не должна превышать 10-15 мг (1-1.5 мл 1% раствора).

Наибольший обезболивающий эффект морфина развивается при внутримышечном введении через 30-60 мин, при подкожном— через 60-90 мин, при внутривенном— через 20 мин.

•угнетение дыхательного центра (максимальное угнетение возможно через 7 мин после внутривенного введения и через 90 мин после подкожного введения препарата);

При развитии побочных эффектов, особенно при угнетении дыхания, внутривенно вводится 1-2 мл 0.5% раствора налорфина — антидота морфина и других наркотических анальгетиков. Побочные эффекты морфина уменьшаются также при применении одновременно с ним 0.5-1 мл 0.1% раствора атропина. При резком угнетении дыхания во время внутривенного введения морфина можно ввести внутривенно анальгетик дыхательного центра кордиамин в дозе 2-3 мл.

Промедол — синтетический наркотический анальгетик с меньшим по сравнению с морфином обезболивающим действием, без существенных побочных эффектов. Промедол меньше угнетает дыхание, меньше стимулирует центр блуждающего нерва. Назначается внутривенно, внутримышечно или подкожно. Действие промедола наступает медленнее — через 10-20 мин и продолжается 3-4 ч и дольше. Разовая доза препарата составляет 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора), высшая разовая доза — 50 мг (5 мл 1% раствора), суточная доза — 160мг (16 мл 1% раствора). При угнетении дыхательного центра Промедол противопоказан.

Омнопон (пантопон) — является смесью алкалоидов опия и содержит 50% морфина, а также другие алкалоиды (кодеин, папаверин и др.). Вводится подкожно в дозе 10-20 мг (1 мл 1 или 2% раствора), высшая разовая доза — 30 мг (3 мл 1% раствора), высшая суточная доза — 100 мг (10 мл 1% раствора или 5 мл 2% раствора). Побочные действия у омнопона те же, что у морфина.

При сравнительно нетяжелых болях наркотические анальгетики можно вводить подкожно или внутримышечно, особенно лицам пожилого возраста (у них чаще возникают нарушения дыхания и снижение АД при внутривенном введении). При сильной боли препараты вводят внутривенно (можно развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида для уменьшения выраженности побочных эффектов) повторно до снятия боли.

Для усиления действия наркотических анальгетиков их можно применять в сочетании с анальгином, антигистаминными препаратами — обезболивающий "коктейль" (1 мл 2% раствора промедола, 1-2 мл 50% раствора анальгина, 1-2 мл 1% раствора димедрола, 0.5 мл 1% раствора атропина).

При интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха, внутреннего напряжения применяется метод атаральгезии — сочетанного введения анальгетических и транквилизирующих средств. Обычно вводят внутривенно струйно медленно после предварительного разведения в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина в сочетании с 2 мл 0.5% раствора седуксена или реланиума.

У больных, склонных к бронхоспазму, а также при урежении дыхания менее 10 мин"' и у лиц с выраженным атеросклерозом церебральных артерий в качестве анальгетика можно использовать 4-6 мл 50% раствора анальгина или 5-10 мл баралгина в комбинации с седуксеном или реланиумом.

Пиритрамид (дипидолор) — вводится внутримышечно по 2 мл 0.75% раствора, при необходимости возможно повторное введение в уменьшенной дозе. Могут наблюдаться побочные действия: тошнота, рвота, угнетение дыхания. Препарат может сочетаться с транквилизаторами, антигистаминными препаратами, средствами для атаральгезии.

Пентазоцин (лексир, фортрал) — синтетическое соединение, содержащее бензоморфиновое ядро молекулы морфина, но лишенное кислородного мостика. Препарат обладает выраженной анальгетической активностью (но в несколько меньшей степени, чем морфин), но меньше по сравнению с морфином угнетает дыхание, реже вызывает запор и задержку мочеиспускания. Препарат применяется для обезболивания при инфаркте миокарда внутривенно, внутримышечно или подкожно в дозе 1-2 мл 3% раствора (30-60 мг). Внутривенно следует вводить медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить повторно подкожно или внутримышечно можно через 3-4 ч, внутривенно — через 2-3 ч.

Внутривенное введение пентазоцина может вызвать повышение АД, поэтому его не следует применять при сочетании острого инфаркта миокарда с артериальной гипертензией.

Тилидин (валорон) — обладает сильным анальгетическим действием. Рекомендуется применять в качестве первоочередного анальгетика при чрезмерно выраженном болевом синдроме у больных инфарктом миокарда в возрасте старше 60 лет и в случае, когда наркотические анальгетики морфин, промедол противопоказаны. Рекомендуется применять валорон в сочетании с дроперидолом: 1-2 мл 10% раствора валорона и 2 мл 0.25% раствора дроперидола разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно. Препарат благодаря длительности анальгезирующего действия (до 4-6 ч) дает хороший эффект при умеренной интенсивности остаточных болей, т.е. может применяться для закрепления и пролонгирования нейролептанальгезии.

Трамал (трамадол) — обладает сильной анальгезирующей активностью, дает быстрый и длительный эффект. Для обезболивания при инфаркте миокарда применяется внутривенно или внутримышечно по 1-2 мл (50-100 мг). В случае необходимости препарат можно применять повторно каждые 3-5 ч. Суточная доза при всех формах введения не должна превышать 400 мг.

Нейролептаналгезия (НЛА) является наиболее эффективным методом обезболивания при инфаркте миокарда. Используется сочетанное внутривенное введение анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола обычно в соотношении 2:1 или 3:1.

Фентанил — синтетический наркотический анальгетик, обезболивающий эффект которого в 60-70 раз превосходит обезболивающий эффект морфина. Обезболивающее действие фентанила после внутримышечного или внутривенного введения продолжается около 30 мин, поэтому при упорных болях введение препарата можно повторить через 20-40 мин. Фентанил вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 1-2 мл 0.005% раствора (0.05-0.1 мг).

Дроперидол — сильный нейролептик, обладающий противошоковым, антиаритмическим, ?-адреноблокирующим и противорвотным действием. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 2-4 мл 0.25% раствора в зависимости от уровня АД.

НЛА вызывает одновременно сильный обезболивающий и нейролептический эффект. С целью НЛА вводится одновременно внутривенно 1-2 мл 0.005% раствора фентанила и 2-4 мл 0.25% раствора дроперидола. Препараты вводятся внутривенно медленно после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Первоначальная доза фентанила при сильном болевом синдроме может составить 0.1 мг (2 мл 0.005% раствора), для лиц старше 60 лет, больных с массой тела менее 50 кг или имеющих хронические заболевания бронхопульмональной системы — 0.05 мг (1 мл 0.005% раствора).

Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. рекомендуется доза 2.5 мг (1 мл), до 120 мм рт. ст. — 5 мг (2 мл), до 160 мм рт. ст. — 7.5 мг (3 мл), выше 160 мм рт. ст. — 10 мг (4 мл).

Имеется готовая смесь фентанила и дроперидола — таламонал, который вводится внутривенно медленно в дозе 1-2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. 1 мл таламонала содержит 0.05 мг фентанила и 2.5 мг дроперидола.

При применении НЛА надо тщательно следить за состоянием дыхания (возможно угнетение) и АД (возможно снижение). При угнетении дыхания внутривенно вводится налорфин (см. выше).

В случае резистентности болевого синдрома или при непереносимости НЛА и наркотических анальгетиков следует проводить обезболивание с помощью управляемого наркоза закисью азота. Обычно вначале для быстрого получения анальгетического эффекта применяют смесь из закиси азота (80% объема) и кислорода (20%). По мере достижения обезболивающего эффекта постепенно снижают концентрацию закиси азота и увеличивают концентрацию кислорода, пока их соотношение во вдыхаемой смеси не составит 50%:50%. Для предупреждения токсического действия закиси азота и артериальной гипоксемии при выходе из наркоза обязательно следует ингалировать чистый кислород в течение 10 мин.

Для устранения остаточных болей после купирования ангинозного статуса применяется повторное внутримышечное введение анальгетических смесей, содержащих анальгин (2-4 мл 50% раствора), антигистаминные препараты (2 мл 1% раствора димедрола, или 2.5% раствора пипольфена или супрастина). Может применяться также внутримышечное введение 5-10 мл баралгина в сочетании с антигистаминными или седативными средствами.