|
Антиангинальная активность трех групп препаратов — нитратов, в-адреноблокаторов и антагонистов кальция — доказана клинически, тестами с физической нагрузкой, суточным мониторированием ЭКГ. Однако положительный эффект при монотерапии составляет около 70%, причем приступы стенокардии исчезают полностью далеко не у всех больных. В связи с отсутствием эффекта монотерапии у многих больных часто приходится решать вопрос о комбинированном применении антиангинальных средств. Согласно данным С.К. Кукушкина, Е.В. Кокуриной, В.И. Метелицы (1993), наиболее оптимальными комбинациями являются:
• в-адреноблокаторы + нифедипин; лечение этой комбинацией более эффективно, чем лечение каждым из этих препаратов отдельно, причем качество жизни больных значительно улучшается. в-Адреноблокатор в этой комбинации уменьшает потребность миокарда в кислороде, нивелирует отрицательное влияние на сердце активации симпатической нервной системы вследствие вазодилатирующего эффекта нифедипина. Эффективным считается также сочетание в-адреноблокатора метопролола и нифедипина, атенолола и нифедипина;
• в-адреноблокаторы + дилтиазем; это сочетание проявляет выраженную клиническую активность, что подтверждается результатами проб с физической нагрузкой. Однако необходимо соблюдать осторожность при использовании этой комбинации препаратов в связи с возможностью развития выраженного хроно- и дромотропного эффекта; возможно также снижение сократительной способности миокарда;
• в-адреноблокаторы + нитраты; сочетание препаратов этих групп дает выраженный антиангинальный эффект и оказывает положительное влияние на гемодинамические параметры, сократимость миокарда. Установлена эффективность сочетаний сустака-форте и пропранолола, изосорбида динитрата и метопролола, изосорбида динитрата и атенолола;
• антагонисты кальция + нитраты; результаты сочетанного применения антагонистов кальция и нитратов весьма противоречивы. Brisse (1989) установил, что одновременный прием дилтиазема усиливает антиишемическое действие пролонгированных форм изосорбида динитрата и 5-мононитрата. Наряду с этим Schuiz (1985) показал, что присоединение нифедипина к изосорбиду динитрата не увеличивает продолжительности нагрузки независимо от степени развития коллатералей при стенозирующем атеросклерозе. Сочетанное назначение разовых доз изосорбида динитрата и верапамила не приводит к усилению антиишемического эффекта по сравнению с назначением каждого препарата в отдельности (Volger, 1989).
Таким образом, складывается впечатление, что одновременное применение антагонистов кальция и нитратов не всегда приводит к усилению антиишемического эффекта. В связи с большой вероятностью появления артериальной гипотензии эта комбинация должна назначаться при неэффективности других сочетаний антиангинальных средств, при наличии вазоспастического компонента, при сочетании ИБС и артериальной гипертензии. Предпочтение следует отдавать тем антагонистам кальция, которые не вызывают повышения ЧСС (дилтиазем, верапамил);
• тройная комбинация антиангинальных препаратов; к такой комбинации обычно прибегают при рефрактерности больных к монотерапии или различным сочетаниям двух препаратов. Наиболее эффективным следует считать сочетание пропранолола, изосорбида динитрата и дилтиазема (Boden, 1985). Комбинация нифедипин + пропранолол + изосорбида динитрат практически не имеет преимуществ перед комбинацией из двух препаратов (нифедипин + пропранолол) и характеризуется худшей переносимостью.
Отдельно следует сказать о сочетании в-адреноблокаторов и верапамила. Такая комбинация может оказаться опасной в связи с тем, что как в-адреноблокаторы, так и верапамил замедляют атриовентрикулярную проводимость, угнетают активность синусового узла, снижают АД. Комбинация этих препаратов может вызвать значительно выраженную брадикардию, артериальную гипотензию, нарушения атриовентрикулярной проводимости, снижение сократительной функции миокарда.
Тем не менее считается, что сочетание в-адреноблокаторов и верапамила с большой осторожностью может использоваться при неэффективности других сочетаний у больных с сохраненной функцией левого желудочка (под тщательным контролем ЧСС, ЭКГ, АД).
|
