КОД ПО МКБ-10
N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение менструации до 45 лет, преждевременной менопаузой (преждевременная недостаточность яичников) — прекращение менструации до 40 лет. У 60–80% женщин в пери или ранней постменопаузе возникает климактерический синдром различной степени выраженности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В климактерии выделяют следующие фазы:
●пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;
●менопауза — последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дату устанавливают ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации);
●перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1й год после менопаузы;
●постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.
Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Выделение этих фаз более важно для клинической практики.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В течение репродуктивного периода, длящегося 30–35 лет, организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. Различают репродуктивные (классические) и нерепродуктивные органымишени для половых гормонов.
Репродуктивные:
●половой тракт;
●гипоталамус и гипофиз;
●молочные железы.
Нерепродуктивные:
●головной мозг;
●сердечнососудистая система;
●костномышечная система;
●соединительная ткань;
●мочеиспускательный канал и мочевой пузырь;
●кожа и волосы;
●толстая кишка;
●печень.
Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органовмишеней.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или ановуляторных (укороченных) до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузу ещё возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубание молочных желёз, тяжесть в низу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.
По характеру и времени появления выделяют три вида климактерических расстройств:
●ранние;
●отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);
●поздние (>2–5 лет менопаузы).
Ранние симптомы климактерического синдрома:
●вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение;
●эмоциональновегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:
●УГР (см. главу «Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде»);
●поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).
К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения:
●постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);
●неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;
●костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:
●низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);
●высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;
●индекс эстрадиол/эстрон <1;
●относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
●низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;
●низкий уровень ингибина, особенно ингибина В.
Диагноз климактерического синдрома может быть установлен на основании симптомокомплекса, характерного для эстрогендефицитных состояний.
Необходимые методы обследования в амбулаторной практике:
●балльная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана (табл. 26-1); тяжесть остальных симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям;
●цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
●определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови;
●биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды);
●липидный спектр крови (холестерин в ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, липопротеид (а), индекс атерогенности);
●коагулограмма;
●измерение уровня АД и пульса;
●маммография;
●трансвагинальное УЗИ (критерием отсутствия патологии в эндометрии в постменопаузе служит его толщина на Мэхо 4– 5 мм);
●при наличии по результатам УЗИ утолщения эндометрия на Мэхо более 5 мм, ГПЭ или полипа эндометрия, ММ (центрипетальный или субмукозный узлы) перед назначением ЗГТ необходимо проведение пайпельбиопсии (вакуумкюретаж) или раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с последующим гистологическим анализом;
●остеоденситометрия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Климактерий — физиологический период жизни женщины и не требует проведения дифференциальной диагностики. При атипичном течении климактерического синдрома (более 5 лет, тяжёлые и кризовые формы) необходимо исключить заболевания щитовидной железы, надпочечников, опухоли яичников, поджелудочной и молочных желёз, гиперпролактинемию, опухоль гипофиза, продуцирующую гонадотропины.
Таблица 26-1. Менопаузальный индекс Куппермана
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Постменопауза (ранняя). Климактерический синдром (тяжёлой степени). УГР. Постменопаузальный остеопороз.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ, целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови при минимальном дозовом режиме, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ
●Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
●Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе.
●Индивидуальный выбор препарата.
●Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз.
●Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль.
●Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
●Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие ГПЭ. В 2004 г. на ежегодном форуме «Мать и дитя» выработан и рекомендован к применению всеми гинекологами «Консенсус заместительной гормональной терапии», ещё более минимизирующий негативное влияние половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, на сердечнососудистую систему и риск возникновения опухолей. Согласно «Консенсусу», при назначении ЗГТ нужно учитывать следующие условия:
●преждевременная и ранняя менопауза;
●наличие симптомов климактерического синдрома;
●УГР;
●профилактика остеопороза;
●улучшение качества жизни.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
●Наличие климактерических расстройств (приливы, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленное настроение).
●Атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых становятся сухость во влагалище, диспареуния, учащённое и непроизвольное мочеиспускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств препаратами выбора служат местные низкодозированные средства.
●Профилактика остеопороза и переломов костей в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
В постменопаузе принято выделять кратковременные и долгосрочные показания для ЗГТ.
●Кратковременные показания — терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические, психологические проявления.
●Долгосрочные показания:
♦профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, болезни Альцгеймера;
♦лечение УГР и сексуальных расстройств;
♦улучшение качества жизни женщин.
У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие. В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечнососудистых заболеваний у женщин в постменопаузе нет.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ
●Наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз.
●Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия).
●Кровотечения неясного генеза.
●Нелеченая ГПЭ.
●Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия).
●Наличие или недавно перенесённые заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда).
●Нелеченая гипертензия.
●Острые заболевания печени.
●Непереносимость компонентов препарата.
●Кожная порфирия (ферментопатия).
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ
●ММ.
●Эндометриоз.
●Мигрень.
●Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе.
●Семейная гипертриглицеридемия.
●Желчнокаменная болезнь.
●Эпилепсия.
●Повышенный риск развития рака молочной железы.
ОГРАНИЧЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЗГТ
●Возраст старше 65 лет при первичном назначении.
●Применение исключительно для профилактики сердечнососудистых заболеваний или деменции при отсутствии климактерических расстройств. Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое «окно терапевтических возможностей» — период перименопаузы.
Риски и преимущества ЗГТ в пери и ранней постменопаузе:
●крайне малый риск в первые 5 лет;
●незначительный сердечнососудистый риск до 60 лет;
●эффективное купирование менопаузальных симптомов и сохранение качества жизни;
●сохранение костной массы и профилактика переломов.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Существуют 3 основных режима ЗГТ:
●монотерапия эстрогенами или гестагенами;
●комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);
●комбинация эстрогенов с андрогенами.
При более длительном применении в каждом конкретном случае нужно соизмерять эффективность (например, снижение риска перелома бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска развития рака молочной железы или тромбозов) этой терапии.
МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ
Рекомендуют женщинам с удалённой маткой (за некоторыми исключениями). Применяют эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 21–28 сут, затем перерыв 1 нед; 2 мг 1 раз в сутки постоянно. Парентеральное введение показано при нечувствительности к ЛС для приёма внутрь, заболеваниях печени, поджелудочной железы, синдроме мальабсорбции, нарушениях в системе гемостаза, высоком риске венозного тромбоза, гипертриглицеридемии до и на фоне перорального применения эстрогенов (особенно конъюгированных), гиперинсулинемии, артериальной гипертензии, повышенном риске образования камней в жёлчных путях, курении, мигрени, для снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе, для повышения приверженности к ЗГТ.
Схемы лечения:
●эстрадиол, гель; нанести на кожу живота или ягодиц, 0,5–1,0 мг (дивигель©) или 0,75–1,5 мг (эстрожель© ) 1 раз в сутки постоянно или
●пластырь, высвобождающий эстрадиол; приклеить на кожу, 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю постоянно;
МОНОТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ
Назначают в пременопаузе женщинам с ММ и аденомиозом, не требующих оперативного лечения, с дисфункциональными маточными кровотечениями.
Схемы лечения:
●дидрогестерон 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10–20 мг 1 раз в сутки с 11го дня цикла в течение 2 нед;
●левоноргестрел, внутриматочная система (Тобразный стержень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела;поддерживает выделение левоноргестрела в полость матки на уровне 20 мкг/сут); ввести в полость матки однократно;
●медроксипрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10 мг 1 раз в сутки с 16го по 25й день менструального цикла;
●прогестерон (микронизированный) 100 мг внутрь 3 раза в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 100 мг 3 раза в
сутки с 16го по 25й день менструального цикла; во влагалище 100 мг 3 раза в сутки с 5го по 25й день; 100 мг 3 раза в сутки с 16го по 25й день менструального цикла.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
Комбинированная терапия двух или трёхфазными эстрогенгестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохранённой маткой.
●Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в циклическом режиме:
♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 9 сут, затем эстрадиол 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг внутрь 1 раз в сутки 12 сут, затем перерыв 7 сут;
♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 11 сут, затем эстрадиол 2 мг и ципротерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут, затем перерыв 7 сут.
●Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в непрерывном режиме:
♦17βэстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и дидрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут;
♦17βэстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и дидрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут.
●Двухфазные эстрогенгестагенные препараты с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме: эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 7 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 20 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем плацебо 1 раз в сутки 7 сут.
●Трёхфазные эстрогенгестагенные препараты в непрерывном режиме:
♦17βэстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 12 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут, затем 17βэстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 6 сут;
♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 11 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут, затем эстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 7 сут.
Терапия комбинированными монофазными эстрогенгестагенными препаратами в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с сохранённой маткой. Данный режим гормональной терапии рекомендуют также женщинам, подвергшимся гистерэктомии по поводу наружного генитального эндометриоза, аденомиоза. При наличии тяжёлого климактерического синдрома после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный РШМ, вульвы и влагалища не считают противопоказаниями к гормональной терапии) не ранее чем через 1–2 года после операции возможно назначение гормональной терапии (согласуют с онкологами).
Схемы лечения:
●эстрадиол 2 мг и диеногест 2 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно;
●эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 5 мг или оба в половинной дозе внутрь 1 раз в сутки постоянно;
●17βэстрадиол 1 мг и дидрогестерон 5 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно;
●17βэстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки;
●эстрадиол 1 мг и дроспиренон 2 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно.
К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относят препарат тиболон. В связи с уникальным механизмом действия тиболон выделен в отдельный класс терапии — STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator) — тканеспецифичный регулятор эстрогенной активности, обладающий селективным эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами в различных тканях. Предпочтение данному препарату перед другими традиционными средствами следует отдавать при выраженной астенизации, наличии сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при ММ небольших размеров и гиперпластических процессах эндометрия в анамнезе. Тиболон назначают внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки постоянно.
ФИТОТЕРАПИЯ, ТЕРАПИЯ ГОМЕОПАТИЧЕСКИМИ ЛС
При наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины принимать ЗГТ возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических ЛС.
Фитоэстрогены — нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной активностью. Выделяют три
основных класса фитоэстрогенов (в некоторых справочниках куместаны относят к изофлавоноидам):
●изофлавоноиды — производные гликозидов; содержатся в соевых бобах, других стручковых растениях, чечевице, гранатах, финиках, семенах подсолнечника, капусте, красном клевере и др.; в кишечнике изофлавоноиды подвергаются гидролизу и метаболизму, в результате чего образуются соединения с эстрогенной активностью: формононетин, дейдзеин и др.;
●лигнаны — энтеродиол и энтеролактон — продукты осуществляющегося под воздействием микроорганизмов кишечника метаболизма из предшественников (секоизоларицирезинола и метанрезинола), находящихся преимущественно в наружном слое зёрен, особенно пшеницы, ржи и риса, пищевых растительных волокнах, семенах льна, орехах, фруктах (вишне, яблоках) и овощах (чесноке, моркови);
●куместаны — основной представитель — куместрол.
В зависимости от растворимости фитоэстрогены делят на две большие группы: водорастворимые и жирорастворимые (фитостерины). Фитогормоны — вещества растительного происхождения, оказывают терапевтический эффект благодаря изофлавиновой структуре. Они содержатся в таких растениях, как цимицифуга, мельброзия, рапонтицин. Одним из таких препаратов, содержащих в качестве основной составляющей экстракт Cimicifuga racemosa, является климадинон©. Этот лекарственный фитопрепарат назначается по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день.*
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
●Уменьшение выраженности клинических проявлений климактерического синдрома.
●Снижение риска развития остеопоретических переломов.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Длительная комбинированная ЗГТ (более 5 лет) может увеличивать риск развития рака молочной железы. Поэтому при пероральном приёме эстрогенов следует использовать вагинальное или внутриматочное введение прогестагенов. При наличии факторов риска возможны тромбоэмболические осложнения, особенно в первый год лечения. В таких случаях показана терапия парентеральными препаратами: эстрогены в виде пластыря или геля и прогестагены внутриматочно.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Пациентке должна быть представлена полная информация о преимуществах и возможных факторах риска ЗГТ, информация об альтернативных методах купирования ранних и лечения поздних осложнений, возникающих на фоне дефицита эстрогенов. Женщина должна понимать, что климакс — начало нового этапа жизни, который можно так же интересно и активно прожить, как и предыдущие годы. Необходимо осознавать, что наступило время ограничить себя или лучше совсем отказаться от таких вредных привычек, как курение и употребление алкоголя. Постоянное движение и сбалансированное питание помогут профилактике остеопороза и заболеваний сердца и сосудов. В идеале гормональная терапия — рациональное дополнение к здоровому образу жизни. Жизнеутверждающий настрой, внимание к своему физическому и душевному состоянию — решающие факторы для сохранения высокого качества жизни женщины надолго, до самого преклонного возраста.
ПРОГНОЗ
Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:
●уменьшением типичных климактерических симптомов у 90–95% женщин;
●уменьшением выраженности депрессии;
●уменьшением выраженности симптомов УГР у 85% женщин;
●улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
●снижением риска переломов шейки бедра и позвоночника на 30%;
●снижением частоты рака толстой кишки на 37%.
