|
Свищевой ход может соединять любой отдел кишечника с половым органом. ПРЯМОКИШЕЧНОВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ (РЕКТОВАГИНАЛЬНЫЕ ФИСТУЛЫ) ОПРЕДЕЛЕНИЕ При наличии прямокишечновлагалищных свищей свищевой ход соединяет прямую кишку с влагалищем. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от локализации выделяют низкие (свищевой ход открывается в нижней трети влагалищной трубки на расстоянии до 3 см от задней спайки), средние (свищевой ход открывается в средней трети влагалищной трубки, на расстоянии 3–6 см от задней спайки) и высокие (свищевой ход открывается в верхней трети влагалищной трубки или в куполе) прямокишечновлагалищные свищи. По этиологическому признаку ― травматические, воспалительные и лучевые. КЛИНИКА Отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров ― недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита. ДИАГНОСТИКА ●Осмотр влагалища с помощью зеркал. ●Ректовагинальное двуручное исследование. ●Зондирование свищевого хода. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое. ПОКАЗАНИЯ Расположение свища на расстоянии до 4 см от входа во влагалище ― показание для проведения операции по зашиванию прямокишечновлагалищного свища с рассечением перемычки. Расположение свища на расстоянии выше 4 см от входа во влагалище ― показание для проведения операции по зашиванию прямокишечновлагалищного свища без рассечения перемычки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Признаки острого воспаления в зоне свища. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Возможность доступа к свищу, отсутствие признаков острого воспаления. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Предоперационная подготовка включает местные и общие воздействия. Первые направлены на санацию зоны операции, улучшение трофики тканей и условий их регенерации. Их проводят в течение не менее 5–7 дней, под контролем бактериологических анализов. Местные воздействия включают санацию влагалища и свищевого хода водным раствором хлоргексидина. За 3 дня до операции больных следует перевести на бесшлаковую диету. Наряду со спринцеванием влагалища раствором хлоргексидина проводят подготовку кишечника с помощью очистительных клизм. Общие воздействия заключаются в применении седативных и антигистаминных препаратов, иммуномодулирующих средств, витаминов группы В и С. Оперативное вмешательство следует проводить в I фазе менструального цикла. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Эндотрахеальный наркоз или регионарное обезболивание. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЗАШИВАНИЯ ПРЯМОКИШЕЧНОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА С РАССЕЧЕНИЕМ ПЕРЕМЫЧКИ Вначале растягивают заднюю стенку влагалища и свища, ножницами рассекают перемычку между свищом и задним проходом. Скальпелем отсепаровывают слизистую оболочку влагалища от ректовагинальной перегородки и слизистой оболочки прямой кишки до полной подвижности, иссекают рубцы. Слизистую оболочку прямой кишки зашивают узловыми швами викрилом (000) с погружением узлов в просвет кишки. Второй ряд ― мышечномышечные швы викриловыми нитями (00) ― накладывают над первым. После зашивания кишки двумя рядами швов проводят обработку раны раствором диоксидина, меняют перчатки и инструменты. Затем рассекают леваторы над сфинктером прямой кишки, выделяют разошедшиеся концы сфинктера прямой кишки и сшивают их между собой Побразным швом или двумя отдельными швами викрилом (0). Леваторы сопоставляют тремя викриловыми нитями, глубоко захватывая их иглой, концы нитей берут на держалки, не завязывая. Слизистую оболочку влагалища прошивают непрерывным швом викрилом. Затем завязывают нити на леваторах. Кожу зашивают отдельными швами. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЗАШИВАНИЯ ПРЯМОКИШЕЧНОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА БЕЗ РАССЕЧЕНИЯ ПЕРЕМЫЧКИ Полулунным разрезом, отступя от края свища 0,5 см, рассекают слизистую оболочку влагалища вокруг свища и отсепаровывают от подлежащих рубцовых тканей на протяжении не менее 2 см до полной подвижности. Края свища захватывают зажимами и подтягивают в рану. По краю свищевого хода экономно иссекают рубцовые ткани, острым путём отсепаровывают стенку кишки от ректовагинальной перегородки до полной подвижности. Слизистую оболочку прямой кишки восстанавливают узловыми швами викрилом (000) с погружением узлов в просвет кишки в поперечном направлении. Второй ряд ― мышечномышечные швы викриловыми нитями (00) ― накладывают над первым в продольном направлении. Рану обрабатывают раствором хлоргексидина. На слизистую оболочку влагалища накладывают швы викрилом в продольном направлении. При наличии воспалительных изменений в тканях слизистую оболочку прямой кишки не зашивают. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В послеоперационном периоде особое внимание уделяют санации влагалища: с первых суток осуществляют обработку влагалища водным раствором хлоргексидина. Рекомендуют легкоусваиваемую пищу, с первых суток назначают вазелиновое масло внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день. Продолжительность постельного режима ― 2–3 сут. Операцию фистулоррафии при кишечновлагалищных свищах относят к «грязным» операциям. Учитывая, что риск возникновения инфекций при таких операциях составляет до 40%, рекомендуют проведение полноценного курса антибиотикотерапии в течение 5–7 дней. С первых суток применяют препараты, улучшающие репаративные свойства тканей (актовегин©). На 6е сут после очистительной масляной клизмы снимают швы на промежности. Садятся больные через 3 нед после операции. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Канн Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. ― М.: Медицина, 1986. ― 488 с. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Генитальные свищи. ― МЕДпресс, 2001. ― 189 с. Юмашева З.А. Диагностика и лечение маточнопузырных фистул // Акуш. и гинекол. ― 1977. ― №10. ― С. 68–69. |
