Всё для всех - медицина - Хронический пиелонефрит

Пиелонефрит хронический может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита (чаще) или «первично-хроническим», т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У '/3 больных при обследовании не удается выявить признаков пиелонефрита. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют  об обострении болезни. В последние годы все чаще наблюдаются случаи комбинирован ного заболевания хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.Симптомы, течение. Односторонний хронический пиелонефрит характеризуется тупой постоянной болью в поясничной области на стороне пораженной почки. Ди зурические явления у большинства больных отсутствуют. В период обострения лишь у 20 % больных повышается температура. В осадке мочи определяется преобладание  лейкоцитов над другими форменными элементами мочи. Однако по мере сморщи вания пиелонефритической почки выраженность мочевого синдрома уменьшается. От носительная плотность мочи сохраняется нормальной. Для диагностики существенное  значение имеет обнаружение в моче активных лейкоцитов. При латентном течении  пиелонефрита целесообразно проведение пирогенального или преднизолонового теста (1 мл преднизолона, растворенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят в/в в течение 5 мин; через 1; 2; 3 ч и через сутки мочу собирают для  исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 ООО лейкоцитов, значительная часть которых — активные. Обнаружение в моче клеток Штернгаймера — Мальбина свидетельствует только наличии в мочевой системе воспалительного процесса, но не доказывает существова ния пиелонефрита. Одним из симптомов заболевания у большинства больных является  бактериурия. Если число бактерий в 1 мл мочи превышает 100 000, то необходимо определить их чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. Гипертония — частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего.Функциональное состояние почек исследуют с помощью хромоцистоскопии, эк скретной урографии, клиренс-методов (например, определение коэффициента очищения эндогенного креатинина каждой почкой в отдельности), радиоизотопных методов (ренография с гиппураном, меченным 13ч, сканирование почек). При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек, тогда как азотовыделительная функция сохраняется на протяжении многих лет. Развивающийся вследствие нарушения функций канальцев ацидоз, а также почечные потери кальция и фосфатов иногда приводят к вторичному паратиреоидизму с почечной остеодистрофией. При инфузионной урографии вначале определяются снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются. Инфузионная урография бывает информативной только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В диагностически неясных  случаях прибегают к биопсии почек, однако очаговые поражения почки при пиелонефрите  даже при отрицательных данных биопсии еще не исключают текущего процесса.С развитием почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, тошнота и рвота, носовые кровотечения. Больные худеют, нарастает анемия. Из мочи исчезают патологические элементы. Осложнения пиелонефрита: нефролитиаз, пионефроз, некроз почечных сосочков.Диагноз нередко представляет большие трудности. При дифференциальной ди агностике с хроническим гломерулонефритом важное значение имеют характер мочевого синдрома (преобладание лейкоцитурии над гематурией, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгаймера — Мальбина, значительная бактериурия при пиелонефрите), данные экскреторной урографии, изотопной ренографии. Нефротический синдром свиде тельствует о гломерулонефрите. При гипертонии следует проводить дифференциальную  диагностику между пиелонефритом, гипертонической болезнью и вазоренальной гипертонией. Анамнез, свойственный пиелонефриту мочевой синдром, результаты рентгенологического и радиоизотопного исследований, выявляемая с помощью хромоцистоскопии асимметрия экскреции в подавляющем большинстве случаев позволяют распознать заболевание. Вопрос о возможности вазоренальной гипертонии решается с помощью внутривенной урографии, радиоизотопной ренографии и аортоартериографии.Лечение хронического пиелонефрита должно проводиться длительно (годами). Начинать лечение следует с назначения нитрофуранов (фурадонин, фурадантин и др.), налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), 5-НОК, сульфаниламидов (уросульфан, этазол и др.), попеременно чередуя их. Одновременно целесообразно проводить лечение клюквенным экстрактом. При неэффективности этих препаратов, обострениях болезни применяют антибиотики широкого спектра действия. Назначению антибиотика каждый раз должно предшествовать определение чувствительности к нему микрофлоры. Большинству больных достаточны ежемесячные 10-дневные курсы лечения. Однако у части больных при такой терапевтической тактике из мочи продолжает высеиваться вирулентная  микрофлора. В таких случаях рекомендуется длительная непрерывная антибиотико терапия со сменой препаратов каждые 5 — 7 дней.