Всё для всех - медицина - Хронический диффузный гломерулонефрит

Хронический диффузный гломерулонефрит — длительно (более года) протекающее и ммуноаллергическое двустороннее заболевание почек, заканчивающееся их сморщиванием и смертью больных от хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит может быть как исходом острого нефрита, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки.Этиология и патогенез.Симптомы, течение характеризуются теми же основными моментами, что и острый гломерулонефрит: отеками, артериальной гипертонией, мочевым синдромом и нарушением функции почек.В течении хронического гломерулонефрита выделяют стадии: а) почечной компен сации, т. е достаточной азотовыделительной функции почек. Она может сопровождаться  выраженным мочевым синдромом, но иногда долго протекает латентно, проявляясь  лишь небольшой альбуминурией или гематурией; б) почечной декомпенсации, характе ризующейся недостаточностью азотовыделительной функции почек. Мочевые симптомы могут быть менее значительными. Как правило, наблюдается высокая артериальная  гипертония, отеки чаще умеренные. В этой стадии выражены гипоизостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии.Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита:1) нефротическая форма (см. Нефротический синдром)-наиболее частая форма вторичного нефротического синдрома. Этой форме в отличие от чистого липоидного нефроза свойственно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного поражения почек. Клиническая картина заболевания может долго о пределяться нефротическим синдромом и только в дальнейшем наступает прогрессирование гломерулонефрита с нарушением азотовыделительной функции почек и артериальной гипертонией;2) гипертоническая форма. Длительное время среди симптомов преобладает  артериальная гипертония, тогда как мочевой синдром мало выражен. Изредка хронический гломерулонефрит развивается по гипертоническому типу после первой бурной атаки гломерулонефрита, но чаще бывает результатом латентной формы. АД достигает 180/100 — 200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток под влиянием различных факторов. Отмечается гипертрофия левого желудочка  сердца, выслушивается акцент 11 тона над аортой. Как правило, гипертония не приобретает злокачественного характера, АД, особенно диастолическое, не достигает высоких цифр. Наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита;3) смешанная форма При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы; 4) латентная форма. Это довольно частая форма, проявляющаяся обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертонии и отеков. Она может иметь очень длительное течение (10 — 20 лет и более), позднее приводит к развитию уремии. Следует также выделять и гематурическую форму, так как в ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться лишь гематурией, не сопровождаясь ни значительной протеинурией, ни общими симптомами (гипертония, отеки).Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулонефрита. Особенно часто они наблюдаются осенью и весной  и возникают через 1—2 сут после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой  инфекции. При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию — вторично-сморщенную почку.Для вторично-сморщенной почки характерна каргина хронической азоте- мической уремии.Диагноз. При наличии в анамнезе острого гломерулонефрита и выраженной  клинической картины диагноз не представляет больших трудностей. Однако при латент ной форме, а также при гипертонической и гематурической формах его распознавание бывает весьма трудным. Если в анамнезе нет определенных указаний на перенесенный  острый гломерулонефрит, то при умеренно выраженном мочевом синдроме приходится проводить дифференциальную диагностику с одним из многих одно- или двусторонних заболеваний почек. Следует помнить о возможности ортостатической альбуминурии.При дифференцировке от гипертонической болезни имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При хроническом  гломерулонефрите мочевой синдром может задолго предшествовать артериальной гипер тонии или возникает одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характер¬ ны также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гиперто ническим кризам (за исключением обострений, протекающих с эклампсией) и более редкое или менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий.В пользу хронического гломерулонефрита говорят преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных (при окраске по Штерн- гаймеру-Мальбину) лейкоцитов, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при рентгеноурологиче ском исследовании. Нефротическую форму хронического гломерулонефрита приходится  отличать от липоидного нефроза, амилоидоза и диабетического гломерулосклероза.В отношении дифференцировки от амилоидоза почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации.Так называемая застойная почка иногда дает повод к неправильному диагнозу, ибо может протекать со значительной протеинурией при умеренной гематурии и высокой относительной плотностью мочи. Она часто сопровождается отеками, иногда артериальной гипертонией. О застойной почке говорят наличие самостоятельного первичного заболевания сердца, увеличение печени, расположение отеков преимущественно на нижних конечностях, меньшая выраженность гиперхолестеринемии и мочевого синдрома, а также исчезновение его при уменьшении сердечной декомпенсации.Лечение. Необходимо устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта). Длительные диетические ограничения (соли и белков) не предупреждают перехода острого нефрита в хронический. Больные хроническим нефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода. Им рекомендуется сухой и теплый климат. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно-курортное лечение в Средней Азии (Байрам-Али) или на Южном берегу Крыма (Ялта). Постельный режим необходим только в период значительных отеков или сердечной недостаточности, а также при уремии.Для лечения больных хроническим гломерулонефритом существенное значение имеет диета, которую изменяют в зависимости от формы и стадии заболевания. При нефротической и смешанной формах (отеки) поступление хлорида натрия с пищей не должно превышать 1,5 —2,5 г в сутки, для чего прекращают солить пищу. При достаточной выделительной функции почек (нет отеков) пища должна содержать достаточ ное количество белка— 1 — 1,5 г/кг в виде животного белка, богатого полноценными фосфорсодержащими аминокислотами. Это нормализует положительный азотистый баланс и компенсирует белковые потери. При гипертонической форме рекомендуется умеренно ограничивать прием хлорида натрия (поваренной соли до 3 — 4 г в сутки) при нормаль¬ ном содержании белков и углеводов. Латентная форма существенных ограничений в питании больных не требует, оно должно быть полноценным, разнообразным и бога¬ тым витаминами. Витамины (С, комплекс В, А) должны входить в рацион и при других формах хронического гломерулонефрита. Следует указать, что длительная безбея- ковая диета без соли не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.Особенно большое значение имеет кортикостероидная терапия, являющаяся основой патогенетической терапии при этом заболевании. На курс лечения применяют 1500 — 2000 мг преднизолона (преднизона) или 1200— 1500 мг триамцинолона. Начинают лечение обычно с 10 — 20 мг преднизолона и доводят дозу до 60 — 80 мг в сутки (дозу триамцинолона увеличивают с 8 до 48 — 64 мг), а затем постепенно снижают ее. Рекомендуется проводить повторные полные курсы лечения (при обострениях) или поддерживающие небольшие курсы.Иногда назначают прерывистые курсы лечения глюкокортикоидами — 3 дня в неделю ежедневно, которые снижают выраженность стероидного кушингоидного синдрома, частоту стероидных язв, сохраняя, по-видимому, лечебный эффект гормонов.На фоне приема кортикостероидных гормонов возможно обострение скрытых очагов инфекции. В связи с этим лечение кортикостероидами лучше проводить, назначая одновременно антибиотики, или после удаления очагов инфекции (например, тонзиллэктомия).Противопоказанием к назначению кортикостероидов у больных хроническим гломеру- лонефритом является прогрессирующая азотемия. При умеренной артериальной гипертонии (180/110 мм рт. ст.) лечение кортикостероидами можно проводить, одновременно при меняя гипотензивные средства. Высокая гипертония требует предварительного снижения АД. При противопоказаниях к кортикостероидной терапии или при ее неэффективности рекомендуется применение негормональных иммунодепрессантов: азатиоприна (имуран), 6-меркаптопурина, циклофосфана. Эти препараты более эффективны, и лечение ими лучше переносится больными при одновременном приеме преднизолона в уме¬ ренных дозах (по 10—30 мг в сутки), что предупреждает токсические влияния иммуно¬ депрессантов на лейкопоэз. В поздних стадиях — при склерозе клубочков и атрофии с высокой гипертонией — иммунодепрессанты и кортикостероиды противопоказаны, так как иммунологической активности в клубочках уже нет и продолжение такого лечения только усугубляет гипертонию.Иммунодепрессивным свойством обладают препараты 4-аминохинолинового ряда — хингамин (делагил, резохин, хлорохин), гидроксихлорохин (плаквенил).Резохин (или хлорохин) применяют по 0,25 г 1—2—3 раза в день в течение 2 — 3 — 8 мес. Резохин может вызывать побочные явления — рвоту, поражение зрительных нервов, поэтому необходим контроль офтальмолога.Индометацин — производный индола (метиндол, индоцид) является нестероидным противовоспалительным препаратом. Предполагают, что, помимо оказания обезболи вающего и жаропонижающего действия, индометацин воздействует на медиаторы иммунологического повреждения. Под влиянием индометацина снижается протеинурия. Назначают его внутрь по 25 мг 2 — 3 раза в день, затем в зависимости от переносимости увеличивают дозу до 100—150 мг в сутки. Лечение проводится длительно, в течение нескольких месяцев. Одновременное применение стероидных гормонов и индометацина позволяет значительно снизить дозу кортикостероидов с постепенной полной их отменой.Осаждение фибрина в клубочках и артериолах, участие фибрина в образовании  капсульных «полулуний», нерезкое повышение содержания в плазме фибриногена служат патогенетическим обоснованием антикоагулянтной терапии хронического гломерулонеф рита. Усиливая фибринолиз, нейтрализуя комплемент, гепарин воздействует на многие аллергические и воспалительные проявления: снижает протеинурию, уменьшает диспротеинемию, улучшает фильтрационную функцию почек. Назначаемый в/м по 20 000 ЕД в день или в/в капельно (1000 ЕД в час) гепарин может применяться в сочетании с кортикостероидами и цитостатиками.При смешанной форме хронического гломерулонефрита (отечный и выраженный  гипертонический синдром) показано применение натрийуретиков, так как они оказывают  выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Гипотиазид применяют по 50 —100 мг 2 раза в день, лазикс по 40—120 мг в сутки, этакриновую кислоту (урегит) по 150—200 мг в сутки. Салуретики целесообразно комбинировать с противоальдо- стероновым препаратом альдактоном (верошпирон) — по 50 мг 4 раза в день. Мочегонный эффект гипотиазида сопровождается выделением с мочой калия, что может быстро приводить к гипокалиемии с развитием свойственных ей общей слабости, адинамии и нарушения сократительной способности сердца. Поэтому следует одновременно назначать панангин или раствор хлорида калия. При упорных отеках на фоне  гипопротеинемии можно рекомендовать применение высокомолекулярного углевода- толиглюкина (декстрана) в виде капельного внутривенного введения 500 мл раствора, Что повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровь и вызывает диурез. Полиглюкин лучше действует на фоне лечения преднизолоном или диуретиками. Ртутных мочегонных средств при почечных отеках следует избегать, так как их диуретическое действие связано с токсическим влиянием на канальцевый эпителий и клубочки почек, что приводит наряду с увели чением диуреза к снижению фильтрационной функции почек. Малоэффективны при лече нии почечных отеков и пуриновые производные — теофиллин, эуфиллин и др.

При лечении гипертонической формы хронического гломерулонефрита могут быть использованы гипотензивные средства, применяемые при лечении гипертонической болезни: резерпин; резерпин с гипотиазидом, симпатолитики. Можно назначать и ган глиоблокирующие препараты, в частности гексоний и пентамин. Однако следует избегать резких колебаний АД и его ортостатического падения, которые могут ухудшить по чечный кровоток и фильтрационную функцию почек. Эти гипотензивные препараты желательно сочетать с резерпином, что уменьшает склонность к резким колебаниям АД и ведет к более медленному и постепенному его снижению. При гипертонической форме хронического гломерулонефрита показаны препараты, подавляющие синтез катехо ламинов в надпочечниках. Это альфа-метилдофа (альдомет, допегит), которые назначают по 0,75—1 г в сутки. В ряде случаев при артериальной гипертонии больным может быть назначен сульфат магния; при внутривенном и внутримышечном введении в виде  25 % раствора может снижать АД и улучшать функцию почек с диуретическим эффектом. Он особенно показан в преэклампсическом периоде и при лечении эклампсии, которая может наблюдаться при обострении хронического гломерулонефрита, так как способствует уменьшению отека мозга. Лечение в конечной стадии хронического нефрита см. в разделе «Почечная недостаточность хроническая».Прогноз. Исходом хронического гломерулонефрита является сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности — хронической уремии. Иммунодепрессивная терапия значительно изменила течение болезни. Наблюдаются случаи полной ремиссии болезни с исчезновением как общих, так и мочевых симптомов.