БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем.О хроническом характере процесса принято говорить, если кашель продол жается не менее 3 мес ежегодно в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит — самая распространенная форма хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющая тенденцию к учащению.
Этиология, патогенез. Заболевание связано с длительным раздражением брон хов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими хими- ческими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке инфлюэнцы, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе, альфа-1-антитрипсиновой недостаточности. Предрасполагающие факторы — хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, очаги инфекции в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма, наследственность . К основным патогенетическим механизмам относятся усиление секреции слизи в брон хах (гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез) и относительное уменьшение серозной секреции, а также изменения состава секрета — значительное увеличение в нем кислых мукополисахаридов, что способствует увеличению вязкости мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий слизистой оболочки бронха не обеспечивает опорож нения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета (при этом опорожнение бронхов происходит лишь при кашле); в дальнейшем развиваются дистрофия и.атрофия эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значитель ной степени зависят от местного иммунитета бронхов.Тяжелое проявление болезни — развитие бронхиальной обструкции. Ее причины: гиперплазия эпителия, слизистых желез, отеки и воспалительная инфильтрация брон хиальной стенки; фиброзные изменения стенки со стенозированием или облитерацией; обтурация избытком вязкого бронхиального секрета; бронхоспазм; экспираторный коллапс стенок трахеи, бронха. Увеличение сопротивления в легких, бронхах на различных участках приводит к образованию гипер- и гиповентилируемых зон и к связанной с этим разнице внутриальвеолярного давления. В ответ на возникающую альвеолярную гипоксию наступает спазм артериол с повышением артериального сопротивления. При ограниченной бронхиальной обструкции развивается лишь перераспределение кро вотока и вентиляции с увеличением их в верхних долях легких, общее сопротивление в малом круге кровообращения и давление в легочной артерии не повышается. При распространенной бронхиальной обструкции спазм артериол и мелких артерий стано вится диффузным, возрастает легочно-артериальное сопротивление, возникает гипертония малого круга кровообращения и постепенно формируется хроническое легочное сердце. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии, повышению вязкости крови, сопровождается метаболическим ацидозом. В средних и мелких бронхах и бронхиолах воспалительная инфильтрация может быть глубокой с развитием эрозий и изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным уменьшением экссудации, выраженностью пролифе рации соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки. Исходом хронического воспалительного процесса бронхов являются склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно стенозирование просвета бронха или его расширение с образова¬ нием бронхоэктазов.
Симптомы, течение. Начало постепенное. Первым симптомом является ка шель по утрам с откашливанием слизистой мокроты.
Постепенно кашель начинает возникать и ночью, и днем, усиливаясь в холодную погоду, с годами становится постоянным. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной или гнойной. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют 4 формы хронического брон хита. При простой неосложненной форме бронхит протекает с выделением слизистой мокроты, без бронхиальной обструкции. При гнойном бронхите постоянно или периодически выделяется гнойная мокрота, но бронхиальная обструкция не выражена. 06труктивный хронический бронхит характеризуется стойкими обструктивными нарушениями. Гнойно-обструктивный бронхит протекает с выделением гнойной мокроты и с обструктивными нарушениями вентиляции. Бронхоспастический синдром может разви ться при любой форме хронического бронхита.Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, поты по ночам, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная. При выслушивании могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще остаются нор мальными, возможен небольшой лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Лишь при обострении гнойных бронхитов незначительно изменяются биохими ческие показатели (С-реактивный белок и др.). В диагностике активности хронического бронхита сравнительно большое значение имеет исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. Так, в случае выраженного обострения обнаруживаются гнойный характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, усиливающих вяз кость мокроты, и т. д. Обострения хронического бронхита сопровождаются нарастаю- щими расстройствами функции дыхания, а при наличии хронического легочного серд ца — и расстройствами кровообращения. В ряде случаев для распознавания хронического бронхита и степени воспалительного процесса используют дополнительные методы исследования. Бронхоскопия позво ляет видеть эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, ги пертрофический, гнойный, атрофический, геморрагический, фибринозно-язвенный эндо бронхит) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов), произвести биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить характер поражения, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания вплоть до экспираторного спадения стенок трахе и и главных бронхов) и статическую ретракцию (изменение конфигурации и умень шение просветов трахеи и бронхов), которые могут осложнять хронический бронхит и быть одной из причин бронхиальной обструкции. Однако при хроническом бронхите основное поражение локализуется чаще всего в более мелких ветвях бронхиального дерева, поэтому в диагностике хронического бронхита, кроме бронхоскопии, используют также бронхо- и рентгенографию.
Рентгенография ОГК в двух проекциях, прежде всего, необходима для исключения очаговых и других заболеваний и поражений легочной паренхимы, дающих сходную клиническую симптоматику. Информативность этого метода при хроническом бронхите невелика — чаще всего определяются сетчатый пневмосклероз и грубая деформация легочного рисунка (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма ОГК больного К., 52 лет, в прямой проекции. Определяются усиление и деформация легочного рисунка, сетчатый диффузный пневмосклероз. Хронический бронхит.
На ранних стадиях хронического бронхита измене ния на бронхограммах у большинства больных отсутствуют. При длительно текущем хроническом бронхите на бронхограммах могут выявляться обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений (вследствие обструкции), что соз дает картину «мертвого дерева». В периферических отделах могут выявляться бронхоэктазы в виде заполненных контрастом мелких полостных образований диаметром до 5 мм, соединенных с мелкими бронхиальными ветвями. На рентгенограммах из менения могут выявляться в виде диффузной, но неравномерной деформации и усиления легочного рисунка по типу сетчатого пневмосклероза, часто с сопутствующей эмфиземой легких.Важными критериями для диагноза, выбора адекватной терапии, определения ее эффективности и прогноза при хроническом бронхите служат симптомы нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции): 1) появление одышки при физической нагрузке и при выходе из теплого помещения на холод; 2) выделение мокроты после длительного утомительного кашля; 3) наличие свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе; 4) удлинение фазы выдоха; 5) данные методов функцио¬ нальной диагностики. Улучшение показателей вентиляции и механики дыхания при при- менении бронхолитических препаратов указывает на наличие бронхоспазма и обратимости нарушений бронхиальной проходимости. В позднем периоде болезни присоеди няются нарушения газового состава крови, гипоксемия.Нередко возникает необходимость дифференцировать хронический бронхит с хро- нической пневмонией, бронхиальной астмой, туберкулезом и раком легкого.В противоположность хронической пневмонии хронический бронхит — всегда диф фузное заболевание, с развитием распространенной бронхиальной обструкции и нередко эмфиземы, дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца; если имеют ся рентгенологические изменения, то они имеют также диффузный характер и вид перибронхиального склероза, повышения прозрачности легочных полей, связанной с эмфиземой, расширения ветвей легочной артерии. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличает отсутствие при нем приступов удушья. Дифференциальный диаг ноз хронического бронхита и туберкулеза основывается на наличии или отсутствии признаков туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, данных туберкулиновых проб, рентгенологического, а также бронхоскопического исследования. Очень важно раннее распознавание рака легкого, возникшего на фоне хронического бронхита. Надсадный кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке являются приз- наками, подозрительными в отношении опухоли, и требуют срочного рентгенологи ческого (томография и бронхография) и бронхоскопического обследования с цитоло гическим исследованием мокроты и содержимого бронхов на атипичные клетки.
