Лечение. Все больные холерой или с подозрением на нее подлежат обязательной госпитализации. Неотложным лечебным мероприятием является восполнение дефицита воды и электролитов с помощью растворов для оральной регидратации. При наличии рвоты, а также больным стяжелым течением болезни вводятся внутривенно полиионные растворы. Основной принцип лечения больных холерой - немедленная при первом контакте с больным регидратация на дому, в машине скорой помощи и стационаре. При легком и средней тяжести течении следует проводить пероральную регидратацию. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав для пероральной регидратации: натрия хлорид - 3,5 г,
натрия гидрокарбонат - 2,5 г, калия хлорид - 1,5 г, глюкоза - 20 г, вода кипяченая - 1л. В России этот раствор чаще называют «оралит». Добавление глюкозы способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. ВОЗ рекомендует использовать стандартный глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации при многих острых кишечных инфекциях, независимо от этиологии и возраста больных. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменен более стойким цитратом натрия («ре-гидрон»). В России разработан препарат цитроглюкосолан, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ. При невозможности точного учета потерь жидкости с рвотными массами и фекалиями детям рекомендуется давать пить по 50-150 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации (со скоростью 1 чайная - 1 десертная ложка в 1 мин), взрослым 200-250 мл (1 столовая ложка за 1 мин). Наряду с глюкозо-солевым раствором рекомендуется дополнительный объем простой кипяченой воды, чая, отвара шиповника и других жидкостей. Больных, и в особенности детей, с частым стулом в условиях неблагополучной ситуации по холере следует осматривать каждые 12ч или ежедневно в связи с возможным быстрым прогрессированием болезни. В ситуациях, когда наблюдение обеспечить невозможно,показана провизорная госпитализация. Это особенно важно в тех случаях, когда в течение первых 6ч. пероральный прием жидкости неэффективен, нар встает дегидратация. Нередко следует таким больным немедленно, начиная с догоспитального этапа, вводить электролитные растворы внутривенно.
Расчет необходимых растворов для регидратации у детей зависит от массы тела ребенка и степени дегидратации (табл. 18). У взрослых расчет жидкости для пероральной регидратации проводится с учетом потерь жидкости со стулом. Оральную регидратацию продолжают до полного прекращения диареи. При тяжелом течении холеры и при наличии рвоты внутривенно вводят полиионные растворы :трисоль, дисоль, ацесоль, квартасоль, лактасоль. Чаще других используют трисоль (раствор Филлипса № 1), содержащий натрия хлорид 5 г, натрия гидрокарбонат 4 г, калия хлорид 1 г на 1 л апирогенной бидистиллированной воды (5-4-1). При их отсутствии используют вначале раствор Рингера.
Терапия тяжелого течения холеры с развитием дегидратации III-IV степеней включает три этапа:
1-й - собственно регидратация;
2-й - коррекция потерь жидкости и электролитов;
3-й-реабилитационный этап, на котором купируется клеточная задолженность по электролитам (в первую очередь - калия).
Задачей первого этапа, рассматриваемого как реанимационный, является быстрейшая ликвидация гиповолемии, коррекция метаболического ацидоза и выведение больного из дегидратационного шока. С этой целью больному струйно со скоростью 100-120 мл/мин вводят в подключичную и периферические вены первые 2-4 л полиионного раствора подогретого до 38 "С. Затем скорость инфузии снижают до 30-60 мл/мин. Общий объем инфузии на этом этапе у взрослых, не имеющих серьезной сердечной или легочной патологии, составляет 7-10% от их массы тела за 2 ч.
У детей до трехлетнего возраста, особенно грудных, скорость инфузии жидкости во много раз меньше. Это связано с меньшим объемом внеклеточного пространства и, как следствие, с существенно ограниченным резервом поддержания водно-электролитного гомеостаза. В соответствии с этим объем жидкости при внутривенной инфузии грудным детям в первые 2 ч составляет 40 мл/кг, за вторые 2ч - 20 мл/кг и за третьи 2ч - 10 мл/кг. Таким образом, продолжительность первого этапа регидратационной терапии у грудных детей составляет не менее 6 ч.
Критерии окончания 1-го этапа регидратации.
А. Клинические:
1) порозовение и потепление кожных покровов (особенно ладоней и стоп);
2) снижение тахикардии и улучшение свойств пульса;
3) нормализация АД с некоторым увеличением пульсового АД.
Б. Лабораторные:
1) нормализация ОЦК (норма: 60-75 мл/кг);
2) нормализация ЦВД (норма: 80-100 мм вод. ст.);
3) восстановление нормальных значений относительной плотности плазмы (норма: 1023-1025).
Второй этап регидратационной терапии имеет задачу компенсации продолжающихся потерь воды и электролитов. В соответствии с этим осуществляют внутривенное капельное введение полиионной жидкости со средней скоростью 5-10 мл/мин, изменяя ее в соответствии объемом потерь жидкости организмом больного с рвотой, испражнениями, мочой, измеряемыми каждые 2-3 ч.
Критериями прекращения внутривенной инфузии являются:
1) восстановление мочеотделения. При этом диурез начинает превышать объем испражнений;
2) появление калового стула;
3) прекращение рвоты.
После прекращения внутривенной инфузии больной переводится напероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. При этом объем выпиваемой жидкости в 1,5 раза превышает суммарный объем диареи и диуреза. В этом случае компенсируется также и объем так называемых «не учитываемых потерь» за счет испарения жидкости с поверхности слизистых оболочек дыхательных путей и кожи.
Задачей третьего этапа является окончательное купирование клеточной задолженности по электролитам (в первую очередь -калия). С этой целью в период ранней реконвалесценции назначают длительный (не менее 1 мес) прием панангина (аспаркама) в полной дозе - 2 таблетки 3 раза в сут и других препаратов калия.
Этиотропное лечение включает назначение фторхинолонов или доксициклина в течение 5 дней.
Выписка больных из стационара производится после клинического выздоровления и получения трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала и однократного исследования желчи.
Реконвалесценты подл ежат диспансерному наблюдению в ОИПЗИ с ежемесячным исследованием фекалий в течение 6 мес, причем в первый месяц посевы фекалий (после прием а 30 г сульфата магния) осуществляют каждые 10 дней. В конце первого месяца проводят бактериологическое исследование желчи. После 6м ее бактериологическое обследование выполняют 1 раз в квартал. При отсутствии выделения вибрионов производят снятие с диспансерного учета в пределах 1 года.
Профилактика. Согласно международным правилам за всеми лицами, прибывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.
В очаге холеры реализуется комплексный план противоэпидемических мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию контактных лиц и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
При осуществлении эпиднадзора за холерой выделяют 3 типа очагов:
1-й-с интенсивной циркуляцией вибриона и эпидемическими вспышками болезни, преимущественно вирулентными штаммами;
2-й - с небольшим числом заболевших, которые нередко выделяют невирулентный возбудитель;
3-й тип - с единичным вибриононосительством нетоксигенных штаммов.
В очагах первых двух типов обязательна госпитализация больных, носителей, контактных с 3-кратным обследованием и с превентивным лечением. В очагах 3-го типа изоляция контактных и медицинское наблюдение может осуществляться на дому с однократным исследованием кала на холерный вибрион.
Для специфической профилактики используют холероген-анатоксин
