Целью хирургического лечения является ликвидация внутрисердечных очагов инфекции (на створках клапанов, хордах, эндокарде) и реконструкция клапанов сердца, что позволяет нормализовать внутрисердечную гемодинамику.
Показаниями к операции — иссечению пораженного клапана и замене его протезом являются:
1. развитие и быстрое нарастание рефракторной к лечению застойной сердечной недостаточности вследствие деструкции, перфорации, отрыва створок клапанов, разрыва хорд;
2. полная устойчивость к антибактериальной терапии при наличии некоторых возбудителей — синегнойной палочки, сарцины, патогенных грибов, золотистого стафилококка и др.; т.е. полная рефрактерность к правильно проводимой адекватной терапии в течение 2-4 недель;
3. аневризма синуса Вальсальвы или атриовентрикулярной перегородки;
4. абсцессы миокарда или клапанного кольца с внутрисердечной фистулой;
5. рецидивирующие тромбоэмболии, особенно в жизненно важные органы;
6. эндокардит после комиссуротомии и протезирования клапанов, особенно ранний'(возникающий в первые 2 мес. после операции), вызываемый высоковирулентными возбудителями (стафилококки, грибы, грамотрицательные бактерии);
7. повторные рецидивы эндокардита, когда инфекционный процесс возобновляется через 6 мес. после успешного лечения;
8. относительным показанием являются крупные подвижные вегетации на клапанах (по данным эхокардиографии) в связи с высоким риском тромбоэмболий.
Хирургическое лечение выполняется как в ранние (2 недели), так и в более поздние (4-6 и более недель) сроки после проведения курса антибиотикотерапии. Около 20% больных инфекционным эндокардитом нуждаются в хирургическом лечении (Е. Е. Гогин, В. П. Тюрин, 1991). Результаты хирургического лечения зависят от его своевременности, объема операции, исходного состояния пациента. По данным Г. М. Соловьева (1984) смертность при экстренном замещении аортального клапана на высоте бактериемии составляет 40-50%, при плановом проведении такой операции — 30-40%.
У больных инфекционным эндокардитом с поражением правых отделов сердца, вызванным микроорганизмами, резистентными к терапии (грибы, синегнойная палочка, другие грамотрицательные и вирулентные микроорганизмы), иногда удаляют трехстворчатый клапан и/или клапан легочной артерии. Правый желудочек удовлетворительно приспосабливается к недостаточности указанных клапанов, однако позже может развиться правожелудочковая недостаточность. Иногда в дальнейшем производят протезирование клапанов.
В целом следует считать, что своевременно проведенное хирургическое лечение снижает летальность при инфекционном эндокардите. Однако необходимо подчеркнуть, что хирургическое удаление очага инфекции — пораженного клапана и замена его протезом — эффективно только при наличии инфекционного эндокардита как самостоятельной нозологической единицы. Если же инфекционный эндокардит является лишь синдромом в клинике общего сепсиса, то кардиохирургическое лечение нецелесообразно.
При лечении больных пожилого возраста решение об операции при наличии показаний следует принимать в первые 3 недели лечения, так как операция в поздние сроки может быть рискованной из-за развития осложнений.
В случае необходимости операцию можно проводить и при высокой активности заболевания, однако желательно с помощью антибактериальной терапии получить хотя бы небольшую ремиссию, что снижает риск операции, особенно у пожилых лиц.
