ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ НОС
Анатомические образования особенно хорошо видны при обследовании пациента в достаточно освещенном помещении. При этом отчетливо выявляются наружные ориентиры и определяющие точки в области кончика носа, а также взаимоотношения между этими ориентирами.
Кожа более тонкая и подвижная в области костного и верхних 2/3 хрящевого сводов.Над кончиком и крыльями носа кожа имеет значительную толщину и богата сальными железами.
В функциональном плане имеют значение две мышцы. Мышца,
поднимающая верхнюю губу и крыло носа,
расширяет наружный носовой клапан, представленный выходом из ноздри. Паралич
лицевых мышц сопровождается коллапсом наружного носового клапана. Мышца депрессор перегородки носа приводит к уменьшению
проекции кончика носа и укорочению верхней губы. Это может быть основной
причиной жалоб пациентов, которых не
устраивает опускание кончика носа, когда они широко улыбаются.
В кровоснабжении наружного носа участвуют два основных сосуда из системы лицевой артерии. Основным из них является наружная латеральная носовая артерия – ветвь угловой артерии, которая встречается в 100% наблюдений. Артерия кожной части носовой перегородки (колюмеллы), происходящая из верхней губной артерии, обнаруживается лишь в 68,2% случаев. Это является обоснованием безопасности выполнения открытого доступа при ринопластике, при котором пересечение сосудов в этой области, как правило, неизбежно. Все указанные артерии проходят над мышцами, в подкожном слое, поэтому следует помнить, что повреждение микроанастомозов между этими сосудами при радикальном обезжиривании тканей в области кончика может привести к серьезному нарушению кровоснабжения тканей в этой зоне.
Костный скелет носа состоит из парных носовых костей и из лобных отростков верхней челюсти. Латеральные остеотомии редко следует производить выше уровня медиальных кантусов, т.к. пирамидка носа здесь значительно суживается. Если носовые кости у пациента короткие, длиной менее 15 мм, латеральные остеотомии могут привести к коллапсу внутреннего носового клапана. Альтернативой выполнению остеотомии для устранения внешней деформации спинки носа при таком расположении костей является использование камуфлирующих хрящевых аутотрансплантатов поверх костей спинки носа.
Проксимальные 2/3 части хрящевого
свода носа представлены моноблоком, образованным хрящом носовой перегородки
и парными малыми хрящами крыльев носа (верхними латеральными или треугольными).
Сочленение названных хрящей с носовыми костями определяется как ключевая зона. Контур сочленения малых хрящей крыльев носа с перегородкой здесь
имеет вид буквы Т. С эстетической точки зрения примечательно, что ключевая зона
– это наиболее широкий участок спинки. Следовательно, таким его следует
оставлять и после хирургических манипуляций по удалению горба спинки носа, или,
напротив, укрепления тканей аутотрансплантатами.
Малые хрящи крыльев носа краниальной частью заходят за кости носа на участке 6 – 8 мм. Эти хрящи не имеют наружной опоры. При разделении хрящевого свода в проксимальной части, что нередко объясняется использованием плохо заточенных рашпилей, они теряют свою стабильность, поскольку удерживаются только фиброзными перемычками, идущими к грушевидному отверстию и тканям крыла носа. Внешне это может проявляться характерной деформацией в виде перевернутой латинской буквы V.
Передний отдел перегородки носа представлен хрящом неправильной четырехугольной формы, который прилежит (соединяется) с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, т.е. с костной частью носовой перегородки. Перегородка является опорой для всего костно-хрящевого каркаса носа. Не выявленные искривления носовой перегородки могут пагубно отразиться на дыхании после выполнения ринопластики.
Поддержка кончика носа осуществляется за счет фиброзных перемычек между большими, малыми хрящами крыльев носа и хрящевым отделом носовой перегородки. Потеря опоры кончика носа может быть результатом ослабления этих фиброзных перемычек в процессе старения или следствием выполненных хирургических доступов, например межхрящевого разреза при закрытой ринопластике. Перемычки между самими большими хрящами крыльев носа также весьма непрочны и могут быть повреждены при выполнении оперативных доступов к носу.
Носовые раковины являются одной из трех наиболее важных функциональных зон носа. К другим относятся носовая перегородка и зона носовых клапанов. Носовые раковины утепляют и увлажняют поступающий в нос воздух на 90%. Во время акта дыхания они сжимаются и расширяются, регулируя поток поступающего воздуха. Гипертрофия носовых раковин в передних отделах является наиболее частой причиной нарушения функции дыхания. Известно, что носовые ходы постепенно расширяются кзади, поэтому обычно нет необходимости резецировать нижнюю раковину в задних отделах. Кроме того, это может привести к выраженному кровотечению.
Внутренний носовой клапан образован сочленением носовой перегородки с каудальной частью малого хряща крыла носа. В норме образующийся при этом угол составляет от 10 до 15°. Чем меньше данный угол, тем больше скорость потока воздуха, поступающего в нос. Это в свою очередь увеличивает внутриносовое давление. Потеря опоры за счет несоразмерного пересечения или иссечения формирующих внутренний носовой клапан хрящей приводит к его коллапсу.
Поток воздуха может быть как ламинарным, так и турбулентным. Ряд факторов (гипертрофия носовых раковин, искривление и перфорация носовой перегородки, рубцы в области носовых клапанов) приводят к увеличению турбулентности при потоке воздуха, что в свою очередь сопровождается повышением сопротивления дыханию. Известно, что уменьшение поперечника носового хода на 1/4 приводит к повышению давления в 16 раз. Поэтому пациентов, желающих выполнить эстетическую ринопластику, необходимо предварительно обследовать с помощью ринометрии и риноманометрии.