Заболевание сопровождается формированием дефекта слизистого и подслизистого слоев с последующим образованием соединительнотканного рубца. Склонно к рецидивированию.

Клиническая картина

Ведущим симптомом рассматриваемого патологического состояния является боль в эпигастральной области, характерологической чертой которой явлется периодичность; обычно возникает спустя 1–1,5 ч после еды при язве желудка. При дуоденальной язве этот интервал увеличивается до 3 ч, сопровождаясь при этом также ночными обострениями.

Боль четко привязана к эпигастрию, иррадиирует редко, воспринимается субъективно как «ноющая, тупая». В некоторых случаях иррадиация боли влево и вверх позволяет заподозрить язвенный процесс в кардиальном отделе желудка, вправо — при пилорических и дуоденальных язвах.

Наружный осмотр позволяет определить при пальпации локальное мышечное напряжение: слева — при язве желудка, справа — при поражении двенадцатиперстной кишки. При глубокой пальпации боль приобретает акцентуированную окраску. Отмечается активность в зонах Захарьина–Геда. На высоте боли нередко развивается рвота, которая снимает боль. Показательно, что рвота происходит без предшествующей тошноты. Дуоденальные язвы наблюдаются преимущественно у молодых лиц мужского пола с наследственной отягощенностью.

Рентгенологически выявляется типичная картина «ниши». Эндоскопическое и морфологическое исследования окончательно подтверждают диагноз. Язвы желудка определяются, как правило, у пациентов старше 35 лет, сопровождаются типичными изменениями при рентгенологическом, эндоскопическом и морфологическом исследованиях. Прослеживается типичная сезонность обострений.

Осложнения

Одним из самых грозных осложнений является кровотечение. Ухудшение самочувствия сопровождается появлением черного дегтеобразного стула, развитием коллаптоидного состояния. В случае рвоты отделяемые массы имеют вид «кофейной гущи». Мелькание «мушек» перед глазами, слабость, головокружение, влажные и бледные кожные покровы весьма патогномоничны для начавшегося кровотечения. При осмотре обнаруживаются также тахикардия и заметное снижение кровяного давления. В крови — ретикулоцитоз, снижение гемоглобина, тромбоцитопения. СОЭ увеличена.

Пенетрация язвы происходит, как правило, в поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, печень или сальник. Пенетрация сопровождается появлением интенсивных болей в животе, повторной рвотой, которая, между тем, не облегчает состояния больного.

При пальпации живота определяются болезненность и умеренное напряжение брюшных мышц. При пенетрации в поджелудочную железу развиваются опоясывающие боли, тошнота, рвота, понос со стеатореей. Если язва пенетрирует в свободную брюшную полость, возникает перипроцесс с выраженным болевым синдромом и заметным повышением температуры. Увеличивается СОЭ.

Стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки приводит к нарушению эвакуации. Пациент предъявляет жалобы на тошноту, отрыжку съеденной пищей, рвоту.

При осмотре больного иногда выявляется шум плеска, нередко снижение веса. Рентгенологическая картина характерна: снижение тонуса желудка, содержащего большое количество жидкости натощак, замедление эвакуации.

Декомпенсированный стеноз привратника позволяет обнаружить гиперазотемию. Сопровождается рвотой пищей, съеденной 2–3 дня назад, истощением, снижением тургора кожи. Рентгенологически определяется резкое замедление эвакуации. Для назначения рациональной терапии язвенной болезни важным является правильная формулировка диагноза. С этой целью целесообразным представляется уточнение локализации пептического дефекта: различение субкардинального или кардинального отделов, малой или большой кривизны. В случаях поражения двенадцатиперстной кишки полезно выделять в последней патологические состояния луковицы или постбульбарного отдела. Если обострения возникают не чаще 1 раза в 1–3 года, то подобное течение болезни принято считать легким. При таком развитии патологии болевой и диспепсический синдромы умеренно выражены, заживление язвенной поверхности наступает уже через 1,5 месяца от начала лечения. Если процесс рецидивирует не реже 2 раз в год, то говорят о течении средней тяжести, болевой и диспепсический синдромы выражены значительнее, заживление наступает через 2,5 месяца. При тяжелом течении болезни обострения возникают 3–4 раза в год, возможно развитие осложнений. При эндоскопическом осмотре наблюдается типичная картина: язва с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; региональная слизистая оболочка отечна, разрыхлена. Наблюдается заметная гиперемия. В биоптате обнаруживается некротический детрит, деструктированные нейтрофилы, эритроциты, коллагеновые волокна.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика затруднена ввиду часто встречаемого болевого синдрома в клинике многих заболеваний брюшной полости. Проведение клиники оправдано в случаях хронического гастрита, холецистита, панкреатита. Нередко пристального внимания клинициста требуют диафрагмальная грыжа или рак желудка. В отличие от язвенного поражения, при хроническом гастрите наблюдается сравнительно слабо выраженный болевой синдром, развивающийся в период приема пищи. Боль локализована в эпигастральной области, сопровождается явлениями диспепсии. Фиброгастроскопия позволяет уточнить диагноз.

При хроническом холецистите боль смещена в правое подреберье, имеет яркую эмоциональную окраску, вызывает повышение двигательной активности пациента, сопровождается тошнотой и рвотой. В крови определяются лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Лейкоцитоз обнаруживается и в порции «В» при дуоденальном зондировании. Ультразвуковое исследование желчного пузыря и холецистография не оставляют сомнения в правильности диагноза.

Боль, сопровождающая развитие клинических проявлений хронического панкреатита, носит опоясывающий характер, сочетается с тошнотой. Обострение четко приурочено к случаям погрешностей в питании. В такие периоды дополнительный прием пищи только усугубляет состояние больного. При пальпации не удается четко локализовать болезненность в надчревье.

Данные лабораторной диагностики — повышение активности Альфа-амилазы, трипсина — дополняются заключениями ультразвукового исследования. Для диафрагмальной грыжи характерны неясные боли в эпигастральной области, усиливающиеся в горизонтальном положении заболевшего. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием. Появление неясных, слабо выраженных болей в эпигастрии, сопровождающихся потерей аппетита, у мужчин старше 60 лет должно настораживать в отношении диагностики такого заболевания, как рак желудка. При рентгеноскопии желудка определяются дефект наполнения, прерывистый характер складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка. Фиброгастроскопия позволяет увидеть отсутствие перистальтики и атипичный рельеф слизистой оболочки в зоне поражения. Прицельная биопсия подтверждает диагноз. Лабораторная диагностика: картина анемии, высокая СОЭ. Реакция Грегерсена положительная. В дальнейшем развивается клиника тяжелого заболевания, в которой доминируют боль, кахексия, лихорадочное состояние. Нередко в левой надключичной ямке пальпируется лимфатический узел.

Лечение и профилактика

Госпитализация больных с кровоточащей язвой или декомпенсированным стенозом привратника осуществляется в хирургические отделения. Лечение больных с неосложненной язвой допустимо в условиях дневных стационаров. Остальные случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки требуют плановой госпитализации.

В течение первой недели пребывания в стационаре больные находятся на диете № 1а и 1б, затем назначается диета № 1. Прием пищи, обогащенной белком, должен быть дробным. Полезно в самом начале лечения отказаться от курения и употребления алкоголя.

Подавление секреторной активности достигается назначением средств — блокаторов гистаминовых рецепторов. Так, циметидин применяют по 200 мг 3 раза в день во время еды и по 2 таб. на ночь курсом в 5–6 недель, до полного рубцевания язвы. Сейчас нередко используются препараты данного ряда 2-го и 3-го поколений: ранитидин и фамотидин. Из группы М-холинолитиков назначают гастроцепин — до завтрака и ужина по 50 мг. Курс — 5–6 недель, до заживления язвенного дефекта. Из антибактериальных средств широко используется оксациллин: по 0,5 г 3 раза в день в течение недели. Трихопол — по 0,25 г 3 раза в день после еды, 14 дней. Пленкообразующие препараты целесообразно использовать длительно. В течение месяца заболевшим назначают вентер по 1 г 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь. При подозрении на геликобактериоз предпочтительнее де-нол: по 1 таб. 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь. Так же в течение месяца.

При выраженных эпигастральных болях используют альмагель или альмагель А. Назначаются по 1 дес. л. 4 раза в день через 1–2 ч после еды. Применение фосфалугеля допустимо по той же схеме. Гелюсил-лак употребляется по 1 таб. 4 раза в день через 2 ч после еды. Викаир и викалин применяются по 2 таб. 3 раза в день после еды. Перед употреблением таблетки должны быть размельчены. Улучшению работы кишечника способствует эглонил, назначаемый внутримышечно по 100 мг 2 раза в день курсом в 2–3 недели.

Важным направлением медикаментозного лечения является создание условий для оптимизации репарационных процессов в слизистой оболочке. Этим целям служит назначение солкосерила внутривенно по 2–5 мл ежедневно в течение 3 недель или внутримышечно по 2 мл 2 раза в день. Тем же целям служит назначение гастрофарма в дозе: 1 таб. препарата 3 раза в день до еды в течение 4 недель.

Хороший терапевтический эффект дает назначение анаболического стероида ретаболила, который вводится внутримышечно по 50 мг 1 раз в неделю. На курс — 2–3 инъекции. Существенное влияние на ход лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оказывает назначение физиотерапевтических процедур. Так, при болевом синдроме показано назначение электрофореза с новокаином. Выраженным противовоспалительным действием обладают аппликации парафина, озокерита. В последние годы нашло широкое применение в терапии ульцерозных состояний слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки использование биологических эффектов электромагнитных волн нетепловой интенсивности — КВЧ-терапия язвенной болезни.

Новый метод органично сочетает высокую эффективность дозированных воздействий с отсутствием абсолютных противопоказаний к его применению. В настоящее время КВЧ-аппараты все шире внедряются в повседневную практику лечебно-профилактических учреждений. В случае развития такого осложнения, как кровотечение, рекомендуется холод на эпигастральную область в сочетании с внутривенным капельным введением 100–200 мл 5%-ного раствора эпсилонаминокапроновой кислоты. Уместно одновременное назначение внутрь альмагеля или циметидина. При развитии шока необходимо опустить головной конец и приступить к капельному внутривенному введению полиглюкина, реополиглюкина или альбумина.

В период ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение с использованием cмирновской или cлавяновской минеральных вод. С целью уменьшения частоты рецидивов и снижения сроков временной нетрудоспособности в поликлиниках по месту жительства больных осуществляется диспансеризация. Известно, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки широко распространена среди взрослого населения и является причиной серьезных осложнений, причиняя, вместе с тем, значительный экономический ущерб обществу в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности и затратами на лечение.

Язвенная болезнь чаще поражает лиц, занятых в профессиях, предполагающих психоэмоциональное и физическое напряжение, что постоянно наблюдается в ряде производств мясоперерабатывающей отрасли промышленности, прежде всего у работников мясокомбинатов.

Развитие хронических гастродуоденальных язв связано с нарушением равновесия между переваривающей силой желудочного сока и резистентностью слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, определенную роль в ульцерогенезе играют нарушения двигательной активности желудка. Наибольшую распространенность язвенной болезни определили у работников мясокомбинатов, занятых первичной переработкой продукции животноводства. У этих лиц заболевание протекает с наличием типичных клинических проявлений, а диагноз подтверждается, в том числе гастродуоденоскопическим и рентгенологическим исследованием.

Характерно, что больные язвенной болезнью оказались достаточно эмоционально лабильными людьми. Показательно, что даже длительный трудовой стаж этой категории работников не приводит к трудовой адаптации нервно-эндокринный аппарат, регулирующий желудок и двенадцатиперстную кишку. По мнению ряда исследователей, этот вид труда формирует повышенный риск развития язвенной болезни через ослабление защитного слизевого барьера гастродуоденальной системы, что связано с профессиональным психоэмоциональным напряжением. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, как выраженное нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, провоцирует развитие экземы, частота которой весьма значительна среди работников мясокомбинатов, занятых первичной переработкой продукции животноводства.