|
Важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения можно получить при исследовании артериального пульса, который является результатом колебаний стенки артерий, вызванных сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления.
Исследовать пульс можно пальпаторно на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артерии, на артерии тыла стопы. Как правило, основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии.
Пальпация осуществляется на тыльной внутренней поверхности предплечья над лучезапястным суставом в ямке между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой кости. Чтобы прощупать пульс, руку исследуемого берут так, чтобы большой палец охватывал тыл предплечья, а II и III пальцы накладываются на его внутреннюю поверхность; затем слегка сгибают II и III пальцы и подушечками нащупывают точку наиболее выраженной пульсации сосуда. Исследуют пульс при расслабленных мышцах предплечья. Вначале пульс исследуют на обеих руках, сравнивая его характеристики на правой и левой. Если характеристики одинаковые, дальнейшее исследование проводят только на правой стороне. Если же выявлен различный пульс, то далее исследование проводят на той руке, где пульсовые волны больше выражены. Различный пульс может наблюдаться при аномальном расположении одной из лучевых артерий или при сдавлении одной из них (опухолью, рубцами и т. д.).
Аналогичные изменения в плечевой, подключичной артериях, при сдавлении артериальных стволов аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом также приводят к появлению различного пульса. При пальпации пульса оценивают такие его свойства, как ритм, частота, напряжение, наполнение, величина, форма, состояние сосудистой стенки.
Ритм
Пульс может быть ритмичным (если сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени) и аритмичным (если временные интервалы между пульсовыми ударами различны).
Аритмия может быть связана с актом дыхания (дыхательная аритмия); при этом пульс будет учащаться на высоте глубокого вдоха и урежаться на выдохе. Аритмичный пульс может быть следствием дополнительных сокращений (экстрасистолия): когда отдельные пульсовые волны, меньшие по величине, возникают раньше своего времени и сопровождаются длительной паузой (компенсаторная пауза). При мерцательной аритмии (полной аритмии) пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени. При пароксизмальной тахикардии пульс может достигать до 200 и более ударов в минуту.
Частота пульса
Пульс может быть частым (тахикардия) или редким (брадикардия). В норме частота пульса колеблется между 60 и 80 ударами в минуту. Учащение пульса может быть физиологическим явлением: у детей первых месяцев и лет жизни, при беге, физическом и эмоциональном напряжении; может наблюдаться при различных патологических состояниях: анемии, тиреотоксикозе, лихорадке (при повышении температуры тела на 1 °С пульс учащается на 8–10 ударов в минуту); может указывать на сердечную патологию: параксизмальную тахикардию, сердечную недостаточность.
Урежение пульса может быть физиологическим явлением: у спящего (вследствие перераздражения центра блуждающего нерва), у спортсменов и др.; сопровождать ряд патологических состояний: брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия, менингит, алиментарная дистрофия. Брадикардия бывает вызвана: нарушением проводимости — блокадой сердца, артериальным стенозом, слабостью синусового узла. Иногда при нарушениях ритма сердца не все систолы левого желудочка бывают настолько сильными, чтобы изгонять кровь в аорту, и пульсовая волна на периферии не появляется. В этом случае, помимо подсчета пульса, необходимо подсчитать число сердечных сокращений в течение 1 мин.
Разница между ними называется дефицитом пульса. Напряжение пульса определяется по сопротивлению, которое оказывает артерия пальпирующему пальцу, и зависит от величины систолического артериального давления. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее. Такой пульс называют напряженным, или твердым. При низком артериальном давлении (шок, коллапс, миокардит, лихорадка и т. д.) артерию сжать легко — пульс мягкий. Наполнение пульса зависит от величины ударного объема, общего количества крови в организме и ее распределения. В норме ощущается полный пульс. Наполнение пульса может уменьшаться (пустой пульс) при нарушении кровообращения, кровопотере.
Величина пульса
Различают большой, малый, едва уловимый, или нитевидный, пульс. Величина пульса соответствует расширению артерии при прохождении через нее пульсовой волны и зависит от наполнения пульса, величины колебания артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе из-за большой разницы между систолическим и диастолическим давлением, при лихорадке из-за снижения тонуса артериальной стенки наблюдается большой пульс.
При сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности происходит малое или медленное поступление крови в артериальную систему, вследствие чего уменьшается величина пульсовой волны — пульс становится малым. К этому приводит уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии. При шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере пульс едва определяется (нитевидный). В норме пульс равномерный, т. е. ритмичен, и величина пульсовых волн одинакова.
При нарушении сердечного ритма сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, и величина пульсовых волн становится различной — неравномерный пульс. Иногда определяется перемежающийся пульс (когда при ритмичном пульсе идет чередование больших и малых пульсовых волн). Это бывает при тяжелом поражении миокарда.
Форма пульса
Повышение и падение артериального давления может быть быстрым и медленным, равномерным или прерывистым. Это определяет форму пульса. От скорости систолы левого желудочка и величины встречаемого сопротивления зависит скорость пульсовой волны. Скорость оттока зависит от степени расширения капиллярной сети, от целости аортальных клапанов и максимальной высоты давления.
Различают быстрый пульс и медленный. Быстрый пульс характеризуется быстрым подъемом и быстрым падением пульсовой волны, при этом наблюдается быстрое расширение и быстрое спадение стенки артерии. Он встречается при недостаточности аортальных клапанов, реже при вегетососудистой дистонии, гипертиреозе. При медленном повышении давления в артериальной системе и малом его колебании в течение сердечного цикла наблюдается медленный пульс. Он встречается при стенозе аорты или коарктации ее. Неравномерный спад пульсовой волны называется дикротическим пульсом (в норме на периферических и центральных артериях). При лихорадочных состояниях происходит падение сосудистого тонуса, появляется резко выраженная дикротическая волна.
Состояние сосудистой стенки
Тонус лучевой артерии может быть различным. При гипертонической болезни, нефрите тонус стенки повышается, артерия становится узкой и плотной. При острых инфекциях (сепсис, сыпной тиф), а также при коллапсе тонус артериальной стенки понижается. При кальцинозе и атеросклерозе артерии при ощупывании ее отмечаются отдельные, более плотные участки. Такие изменения определяются скользящей вдоль пульса пальпацией.
Для исследования пульса, кроме пальпации, используют метод сфигмографии. Пульсовые колебания регистрируют в виде кривой аппаратом — сфигмографом. Различают прямую и объемную сфигмографию. При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии. Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема участка тела (обычно конечности). Кривые, которые образуются при прямой и объемной сфигмографии, отличаются друг от друга.
Различают сфигмограммы центральные (сонных и подключичных артерий) и периферические (лучевой, бедренной, объемные сфигмограммы конечностей). В норме на центральной и периферической сфигмограммах отмечают: крутое восходящее колено-анакроту, вершину кривой и более пологое, нисходящее колено-катакроту. При оценке сфигмограммы обращают внимание на форму пульсовых волн, быстроту подъема анакроты и падения катакроты, величину амплитуды колебания пульсовой волны и др.
|
