Иммуносупрессивную терапия

Иммуносупрессивную терапию проводят всем больным до и после трансплантации. Исключение составляют те случаи, когда донор и реципиент— однояйцовые близнецы. Современные подходы к иммуносупрессивной терапии предусматривают одновременное использование нескольких иммунодепрессантов и их назначение до и после трансплантации для профилактики и лечения отторжения трансплантата. В настоящее время в качестве иммунодепрессантов применяются кортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин, моно- и поликлональные антитела. Эти препараты препятствуют активации иммунного ответа или блокируют эффекторные механизмы иммунитета.

А. Циклоспорин— один из новых, но уже нашедших широкое применение иммунодепрессантов. Его назначают до, во время и после трансплантации. Препарат ингибирует синтез интерлейкина-2, подавляя таким образом пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов. В высоких дозах циклоспорин обладает нефротоксическим действием, а при длительном применении вызывает пневмосклероз. Несмотря на это, по сравнению с комбинацией преднизона и азатиоприна циклоспорин снизил отторжение трансплантированной почки в течение 1-го года на 10—15%. Отторжение трансплантатов в течение 1-го года при применении циклоспорина составляет 10—20%. На отторжение трансплантата в более поздние сроки циклоспорин не влияет.

Б. Такролимус по механизму действия сходен с циклоспорином, но отличается от него по химическому строению. Такролимус угнетает активацию и пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов за счет подавления продукции интерлейкина-2 и интерферонагамма. Препарат эффективен в более низких дозах, чем циклоспорин, однако также обладает нефротоксическим действием, поэтому пока не получил широкого распространения. В настоящее время препарат проходит клинические испытания при трансплантации почки, печени и сердца. Предварительные результаты свидетельствуют, что такролимус высокоэффективен при остром и хроническом отторжении после трансплантации печени. Такролимус в большей степени, чем циклоспорин, отдаляет отторжение трансплантата и повышает выживаемость больных. Кроме того, назначение такролимуса позволяет снизить дозу кортикостероидов, а иногда и полностью отменить их.

В. Муромонаб-CD3— это препарат мышиных моноклональных антител к CD3, тесно связанному с антигенраспознающим рецептором T-лимфоцитов человека. После связывания с антителом CD3 на время исчезает с поверхности T-лимфоцитов, что делает невозможной их активацию. Спустя некоторое время CD3 вновь появляется на поверхности T-лимфоцитов, однако остается блокированным муромонабом-CD3. Препарат применяется при отторжении трансплантата в тех случаях, когда неэффективны кортикостероиды. Показано, что он значительно снижает число лимфоцитовCD3 в крови и подавляет реакцию отторжения трансплантата. Муромонаб-CD3 применяется как для профилактики, так и для лечения отторжения трансплантата. Препарат обладает серьезными побочными действиями: он может вызвать отек легких и неврологические нарушения. У некоторых больных в сыворотке появляются антитела к муромонабу-CD3, инактивирующие его. Для оценки эффективности лечения измеряют число лимфоцитовCD3 в крови. Если трансплантат отторгается повторно, применение муромонаба-CD3 возобновляют только в отсутствие признаков иммунизации, для выявления которых необходимы специальные исследования (см. гл.17,п.IV.В).

Г. Поликлональные антитела к лимфоцитам, такие, как антилимфоцитарный иммуноглобулин и антитимоцитарный иммуноглобулин, получают из сыворотки кроликов и других животных после иммунизации лимфоцитами или клетками тимуса человека. Механизм действия поликлональных антител заключается в разрушении лимфоцитов и снижении их числа в крови. Эти препараты применяются как с профилактической, так и с лечебной целью. Антилимфоцитарный и антитимоцитарный иммуноглобулины повышают риск инфекций. Возможны также другие осложнения, например тромбоцитопения, связанные с присутствием в препаратах антител разной специфичности. Лечение данными препаратами может быть причиной ложноположительного результата лимфоцитотоксического теста. Поскольку экзогенные антитела затрудняют выявление собственных антител реципиента к антигенам донора, во время лечения антилимфоцитарным иммуноглобулином это исследование не проводят. Активность антилимфоцитарного иммуноглобулина, как и других препаратов биологического происхождения, нестабильна.

IV. Иммунологические исследования после трансплантации А. Диагностика отторжения трансплантата проводится регулярно у всех больных, перенесших трансплантацию. Надежных методов иммунологической диагностики отторжения трансплантата нет. Так, исследование показателей активации иммунного ответа, например определение цитокинов, малоинформативно, поскольку они изменяются при многих заболеваниях, в частности при инфекциях. Изменение соотношения лимфоцитов CD4 и CD8 также не отражает активности иммунного ответа на трансплантат. В ряде исследований показано, что при отторжении трансплантата в сыворотке реципиента появляются рецепторы к интерлейкину-2, однако связь между их уровнем и скоростью отторжения трансплантата пока не установлена. Единственным надежным методом диагностики отторжения трансплантата на сегодняшний день остается его биопсия.

Б. Определение абсолютного числа T-лимфоцитов в крови— лучший способ оценки эффективности муромонаба-CD3, антитимоцитарного и антилимфоцитарного иммуноглобулинов. Число T-лимфоцитов в крови определяют методом проточной цитофлюориметрии с помощью меченых антител к CD3. Поскольку разные препараты этих антител направлены к разным участкам молекулы CD3, результаты исследования с применением препаратов разных фирм могут различаться. Определение числа T-лимфоцитов в крови позволяет подобрать дозу и установить длительность применения моно- и поликлональных антител.

В. В сыворотке реципиентов, получающих муромонаб-CD3, могут появляться антитела, инактивирующие его. Если при введении высоких доз муромонаба-CD3 число лимфоцитовCD3 не снижается, определяют содержание антител к препарату. Уровень антител к муромонабу-CD3 измеряют с помощью проточной цитофлюориметрии по следующей методике: 1)микросферы, покрытые муромонабом-CD3, обрабатывают сывороткой реципиента; 2)добавляют антитела к человеческим иммуноглобулинам, меченные флюоресцентной меткой. Чтобы исключить предшествующую иммунизацию мышиными антителами, уровень антител в сыворотке реципиента определяют и до лечения. При необходимости уровень антител к муромонабу-CD3 определяют во время первого курса лечения и обязательно перед повторным назначением препарата. Имеются коммерческие наборы для определения уровня муромонаба-CD3 и антител к нему.

V. Контроль за приживлением трансплантата костного мозга А. Приживление трансплантата костного мозга контролируют, определяя клетки с антигенами HLA донора в крови реципиента. Такое исследование возможно лишь в том случае, когда донор и реципиент различаются по HLA, что наблюдается редко, поскольку обычно при трансплантации костного мозга подбирают донора, полностью идентичного реципиенту по антигенам HLA. Различия по антигенам HLA наблюдаются в тех случаях, когда реципиентом является ребенок, а донором костного мозга— один из родителей. В этом случае реципиент и донор несут по одному одинаковому гаплотипу HLA. Такая трансплантация костного мозга возможна только при тяжелом комбинированном иммунодефиците, поскольку при этом заболевании иммунная реактивность снижена или отсутствует. Донорские лимфоциты в крови реципиента выявляют с помощью лимфоцитотоксического теста. Это возможно, если они составляют не менее 20% от общего числа лимфоцитов в крови реципиента. Если донор отличается от реципиента по антигенам HLA классаII, для их выявления используются молекулярно-генетические методы (см. гл.17,п.II.А.2). Они более чувствительны, чем лимфоцитотоксический тест. Так, анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов выявляет донорские лимфоциты, если их содержание в крови реципиента 5%, а определение специфических олигонуклеотидных последовательностей— если их содержание не более 0,1%.

Б. При трансплантации полностью совместимого по HLA костного мозга клетки донора можно отличить от клеток реципиента по генам, не относящимся к HLA. Синтезированы олигонуклеотидные зонды для генов, не входящих в HLA, а также для определенных тандемных последовательностей нуклеотидов. Генетическое типирование донора и реципиента по этим генам и тандемным последовательностям проводят перед трансплантацией. По выявленным генетическим различиям впоследствии определяют донорские клетки в крови реципиента.

В. Если реципиент и донор разного пола, за приживлением трансплантата можно следить, выявляя половые хромосомы. Мужские и женские клетки можно отличить друг от друга, вводя в изолированные ядра клеток меченные флюоресцентной меткой олигонуклеотидные зонды, комплементарные специфическим последовательностям ДНК X- и Y-хромосом. Этот метод позволяет выявить клетки донора в крови реципиента, но не определить их количество. Для подсчета клеток, содержащих X- и Y-хромосомы, а также другие хромосомы человека, применяют проточную цитофлюориметрию.

Иммунологическая толерантность к трансплантату

Идеальный способ, с помощью которого можно предупредить отторжение трансплантата, а также избежать иммуносупрессивной терапии,— индукция толерантности реципиента к антигенам донора. Теоретически иммунологическую толерантность можно вызвать следующими способами: 1)удалением всех клонов лимфоцитов, которые реагируют с антигенами донора; 2)активацией специфических T-супрессоров, угнетающих иммунный ответ на антигены донора; 3)индукцией синтеза антиидиотипических антител, подавляющих гуморальный иммунный ответ на антигены донора; 4)угнетением экспрессии антигенов HLA на клетках трансплантата. В настоящее время для индукции толерантности к антигенам донора перед трансплантацией применяют 1)переливание реципиенту цельной крови донора; 2)переливание лейкоцитарной массы донора и облучение лимфоидных органов реципиента (неспецифическая иммуносупрессия); 3) комбинацию этих методов с иммуносупрессивной терапией. По некоторым сообщениям, описанные выше схемы лечения позволяют применять после трансплантации более щадящую иммуносупрессивную терапию. В экспериментах на животных показана возможность индукции толерантности к антигенам главного комплекса гистосовместимости при введении аллогенных клеток селезенки и костного мозга до, во время и в ранние сроки после трансплантации. Несмотря на обнадеживающие результаты исследования, возможность этого способа индукции иммунологической толерантности у человека пока не доказана. Возможно, проблема отторжения трансплантата будет решена с помощью новых методов молекулярной биологии и генетики.