Иммунные коагулопатии

Система гемостаза включает в себя два звена: клеточное (тромбоциты) и гуморальное (факторы свертывания крови). Для коагулопатий характерны гемартрозы, массивные межмышечные и забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения. Коагулопатии делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные коагулопатии обусловлены отсутствием или дефектом какого-либо фактора свертывания, приобретенные— снижением синтеза факторов свертывания, вызванным каким-либо заболеванием, или появлением ингибиторов факторов свертывания. Эндогенные ингибиторы факторов свертывания чаще всего направлены против фактораVIII и представляют собой IgG, реже— IgM и IgA. Причина образования эндогенных ингибиторов факторов свертывания неясна.

А. Эндогенные ингибиторы фактораVIII 1. Заболевания и состояния, сопровождающиеся появлением в крови эндогенных ингибиторов фактораVIII а. Заместительная терапия факторомVIII при гемофилииA сопровождается появлением ингибиторов этого фактора примерно у 10% больных. Связь между появлением ингибиторов фактораVIII и количеством введенного препарата отсутствует. Следует отметить, что ингибиторы фактораVIII чаще всего наблюдаются у больных тяжелой гемофилиейA. В этом случае они образуются вследствие иммунизации экзогенным факторомVIII, в остальных случаях они имеют аутоиммунную природу.

б. Эндогенные ингибиторы фактораVIII наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях: СКВ, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.

в. Эндогенные ингибиторы фактораVIII могут появляться у здоровых людей, в том числе у женщин в послеродовом периоде. В последнем случае ингибиторы фактораVIII присутствуют в сыворотке обычно в течение нескольких месяцев.

2. Диагностика. Для выявления ингибиторов фактораVIII плазму больного смешивают с нормальной плазмой в разных соотношениях и затем определяют АЧТВ и активность фактораVIII. Изменение показателей отмечается сразу или через 1—2ч. В качестве контроля определяют активность фактораVIII нормальной плазмы в течение всего времени исследования. За единицу активности ингибитора принимают такое его количество в 1мл плазмы, которое снижает активность фактораVIII на 50%.

3. Лечение а. В первую очередь лечат основное заболевание.

б. При геморрагическом синдроме вводят факторVIII, 10000—40000ед/сут в/в. Он инактивирует эндогенные ингибиторы. У некоторых больных через 2—4сут после введения фактораVIII активность ингибиторов повышается, максимальной она становится примерно через 2нед.

в. Если активность ингибиторов фактораVIII высокая (>5ед), проводят плазмаферез или обменное переливание крови с последующим назначением фактораVIII в высоких дозах.

г. Другая схема лечения позволяет избежать введения фактораVIII. Она сводится к назначению концентрата фактораIX, 70—90ед/кг в/в, при необходимости введение повторяют через 12—24ч. Среди осложнений этого метода лечения следует отметить ДВС-синдром, риск которого повышается при заболеваниях печени. Если концентрат фактораIX содержит следы фактораVIII, возможно повышение активности эндогенных ингибиторов последнего.

д. Эффективно длительное лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами, например циклофосфамидом, в дозе 1,0—1,5г/м2 в/в каждые 3—4нед. Циклофосфамид в более низких дозах неэффективен. При гемофилииA кортикостероиды и иммунодепрессанты неэффективны.

е. Ингибиторы фактораVIII видоспецифичны, поэтому при угрожающем жизни кровотечении можно применять свиной факторVIII. Следует учитывать, что повторное назначение этого препарата может осложняться анафилактическими реакциями.

ж. У некоторых больных эффективны нормальный иммуноглобулин для в/в введения в высоких дозах, иногда в сочетании с циклофосфамидом. Эта схема лечения не только вызывает быстрое снижение активности ингибиторов фактораVIII, но и длительно подавляет их продукцию. Возможно, этот эффект обусловлен присутствием в нормальном иммуноглобулине для в/в введения антиидиотипических антител, блокирующих ингибиторы фактораVIII.

4. Прогноз. Половина больных, не страдающих гемофилией, умирает от кровотечений, несмотря на интенсивное лечение. Появление ингибиторов фактораVIII снижает продолжительность жизни больных гемофилией. У здоровых ингибиторы фактораVIII нередко исчезают самостоятельно Б. Эндогенные ингибиторы фактораV обнаруживаются очень редко. По частоте выявления они занимают второе место после эндогенных ингибиторов фактораVIII.

1. Эндогенные ингибиторы фактораV появляются в крови в следующих случаях.

а. Ингибиторы фактораV обнаруживаются в раннем послеоперационном периоде у больных, получавших стрептомицин. Однако связь между появлением ингибиторов фактораV и применением стрептомицина пока не доказана.

б. Их также обнаруживают у здоровых лиц пожилого возраста. Причины появления ингибиторов фактораV в этом случае также неясны.

2. Диагностика. Диагноз ставится, если 1)протромбиновое время остается увеличенным после добавления к плазме больного нормальной плазмы и 2)определяется низкий уровень фактораV. Следует отметить, что кровотечения возникают далеко не у всех больных с эндогенными ингибиторами фактораV.

3. Лечение а. При кровотечении для восстановления дефицита фактораV и нейтрализации его ингибиторов переливают свежезамороженную плазму. Ограниченный объем плазмы, который возможно перелить, часто не позволяет полностью нейтрализовать ингибиторы, присутствующие в крови больного.

б. Переливание тромбоцитарной массы. ФакторV в большом количестве содержится в тромбоцитах, поэтому переливание тромбоцитарной массы иногда позволяет нейтрализовать ингибиторы фактораV.

в. Обычно ингибиторы фактораV со временем самостоятельно исчезают из крови.

В. Ингибиторы других факторов свертывания выявляются исключительно редко. Описаны ингибиторы фактораIX, а также факторовXIII (при лечении изониазидом), X (при AL-амилоидозе) и протромбина (после операций на сердце и при проказе).