|
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Диффузный гломерулонефрит — иммуноаллергическое забо
левание с преимущественным поражением сосудов клубочков: протекает в виде острого
или хронического заболевания с повторными обострениями и ремиссиями. В более редких
случаях наблюдается подострый гломерулонефрит, для которого характерно бурное
прогрессирующее течение, быстро заканчивающееся почечной недостаточностью. Диффуз
ный гломерулонефрит — одно из наиболее частых заболеваний почек.Острый диффузный гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако
большинство больных составляют лица до 40 лет.Этиология и патогенез. Наблюдается чаще всего после ангин, тонзиллитов,
заболеваний верхних дыхательных путей, скарлатины и т.д. Важную роль в возникновении
гломерулонефрита играет стрептококк, особенно 12-й тип бета-гемолитического стреп
тококка группы А. В странах с жарким климатом чаще других острому гломерулонефриту
предшествуют стрептококковые кожные заболевания. Он может также развиваться
после пневмоний (в том числе стафилококковых), дифтерии, сыпного и брюшного тифов,
бруцеллеза, малярии и других инфекций. Возможно возникновение нефрита под влиянием
вирусной инфекции, после введения вакцин и сыворотки (сывороточный вакцинный нефрит).
К числу этиологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде
(«окопный» нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения
и влияет на течение иммунологических реакций.В настоящее время общепринятой является иммуноаллергическая теория патогенеза
острого диффузного гломерулонефрита. Появлению симптомов нефрита после перенесен
ной инфекции предшествует 1-3-недельный латентный период, во время которого
изменяется реактивность организма, повышается его чувствительность к возбудителю
инфекции, образуются антитела к микробам. Комплексы антиген-антитело, взаимодействуя с комплементом, откладываются на поверхности базальной мембраны капилляров
клубочков. Важную роль в возникновении гломерулонефрита играет реактивность
организма.Симптомы, течение. Острый диффузный гломерулонефрит характеризуется
тремя основными симптомами-отечным, гипертоническим и мочевым. В моче находят
главным образом белок и эритроциты. Количество белка в моче обычно колеблется
от 1 до 10 г/л, нередко достигая 20 г/л и более. Однако высокое содержание
белка в моче отмечается лишь в первые 7—10 дней, поэтому при позднем
исследовании мочи протеинурия чаще оказывается невысокой (менее 1 г/л). Небольшая
протеинурия в ряде случаев может быть с самого начала болезни, а в некоторые периоды
может отсутствовать. Небольшие показатели белка в моче при остром нефрите
наблюдаются долго и исчезают только через 3 — 6 и даже 9—12 мес. Гематурия —
обязательный и постоянный признак острого гломерулонефрита; в 13—15% случаев
бывает макрогематурия, в остальных случаях — микрогематурия, иногда количество
эритроцитов может не превышать 10-15 в поле зрения. Цилиндрурия — не обязательный
симптом острого гломерулонефрита. В 75 % случаев находят единичные гиалиновые
и зернистые цилиндры, иногда встречаются эпителиальные цилиндры. Лейкоцитурия,
как правило, бывает незначительной, однако в ряде случаев обнаруживают 20-30 лейко-
цитов и более в поле зрения. При этом всегда отмечается количественное преобладание
эритроцитов над лейкоцитами, что лучше выявляется при подсчете форменных элементов
осадка мочи с помощью методик Каковского — Аддиса, Де Альмейда — Нечипоренко.
Олигурия — один из первых симптомов острого нефрита (400 — 700 мл мочи в сутки),
а в некоторых случаях в течение нескольких дней наблюдается анурия (острая почечная
недостаточность). У многих больных в течение первых нескольких дней отмечается
незначительная или умеренная азотемия. Часто при остром глонерулонефрите уменьшаются содержание гемоглобина и число эритроцитов в периферической крови. Это связано
с отеком (гидремия) крови, а также может быть обусловлено истинной анемией в результате влияния инфекции, приведшей к развитию гломерулонефрита (например, при септическом эндокардите).Часто определяется повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и темп
ратурная реакция, определяется начальной или сопутствующей инфекцией (чаще температура нормальная и нет лейкоцитоза).Большое значение в клинической картине острого гломерулонефрита имеют отеки,
которые служат ранним признакам заболевания у 80 — 90% больных, располагаются
преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное «лицо
нефритика». Часто жидкость накапливается в полостях (плевральная, брюшная, полость
перикарда). Прибавка в массе тела за короткое время может достигать 15 -20 кг
и более, но через 2-3 нед отеки обычно исчезают. Одним из кардинальных симптомов
острого диффузного гломерулонефрита является артериальная гипертония, наблюдающаясяу 70 — 90% больных. В большинстве случаев она не достигает высоких цифр
(180/120 мм рт. ст.). У детей повышение АД бывает реже, чем у взрослых. Остро
возникшая артериальная гипертония может привести к острой сердечной недостаточности,
особенно левожелудочковой. Позднее развивается гипертрофия левого желудочка сердца.
При обследовании определяется расширение сердечной тупости, что может быть обусловлено транссудатом в полости перикарда и гипертрофией миокарда. Нередко выслуши
ваются функциональный систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте,
иногда ритм галопа. В легких сухие и влажные хрипы. На ЭКГ могут наблюдаться
изменения зубцов R и Т в стандартных отведениях, нередко глубокий зубец Q
и несколько сниженный вольтаж комплекса QRS.Артериальная гипертония при остром гломерулонефрите может сопровождаться
развитием эклампсии, но уремии при этом нет, поэтому эклампсию правильнее считать
острой энцефалопатией. Эклампсия обусловлена артериальной гипертонией и отеками
(гиперволемический отек мозга). Она может сопровождаться припадками. Несмотря
на тяжелую клиническую картину этих припадков, они редко кончаются смертью
и проходят большей частью бесследно.Различают две наиболее характерные формы острого гломерулонефрита. Цикли
ческая форма начинается бурно. Появляются отеки, одышка, головная боль, боль
в поясничной области, уменьшается количество мочи. В анализах мочи — высокие
цифры протеинурии и гематурии. Повышается АД. Отеки держатся 2-3 нед. Затем
в течении болезни наступает перелом; развивается полиурия и снижается АД. Период
выздоровления может сопровождаться гипостенурией. Однако нередко при хорошем
самочувствии больных и практически полном восстановлении работоспособности могут
длительно, месяцами наблюдаться небольшая протеинурия (0,03 — 0,1 г/л) и остаточная
гематурия. Латентная форма встречается нередко, и диагностика ее имеет большое
значение, так как часто она становится хронической. Эта форма характеризуется
постепенным началом без каких-либо субъективных симптомов и проявляется лишь
небольшой одышкой или отеками на ногах. Такой гломерулонефрит удается диагно¬
стировать только при систематическом исследовании мочи. Длительность относительно
активного периода при латентной форме может быть значительной (2-6 мес и более).Острый гломерулонефрит может сопровождаться нефротическим синдромом. Всякий
острый гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать
перешедшим в хронический.Следует всегда помнить, что в ряде случаев остро начавшийся диффузный гломерулонефрит может принять характер подострого злокачественного экстракапиллярного
гломерулонефрита с бурно прогрессирующим течением.Диагноз острого диффузного гломерулонефрита не представляет больших трудностей при выраженной клинической картине, особенно в молодом возрасте. Важно
подчеркнуть, что часто ведущими в картине заболевания являются симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки, сердечная астма и др.). Для установления диагноза
в этих случаях существенную роль играют острое развитие заболевания без признако
предшествующей патологии сердца, выраженный мочевой синдром, особенно гематурия,
а также склонность к брадикардии.Труден дифференциальный диагноз между острым нефритом и обострением хронического. Здесь имеет значение сокращение сроков от начала инфекционного заболевания
до острых проявлений нефрита. При остром гломерулонефрите этот срок составляет
1—3 нед, а при обострении хронического процесса — всего несколько дней (1—2 дня).
Мочевой синдром может быть одинаковым, но стойкое снижение относительной плотности
мочи ниже 1,015 и фильтрационной функции почек более характерно для обострения
хронического процесса. Трудно диагностировать латентную форму острого гломерулонеф
рита. Преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных
и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгаймеру — Мальбину), отсутствие в анамнезе дизурических явлений помогают его отличить от хронического латентно протекающего
пиелонефрита. Данные рентгеноурологических исследований могут иметь значение для
дифференциальной диагностики с пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек и другими заболеваниями, протекающими с малым мочевым синдромом.Лечение. Рекомендуются постельный режим и диета. Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1,5 — 2 г в сутки) уже само по себе может приводить
к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов.
В первое время назначают сахарные дни (по 400—500 г сахара в сутки с 500 — 600 мл
чая или фруктовых соков). В дальнейшем дают арбузы, тыкву, апельсины, картофель,
которые обеспечивают почти полностью безнатриевое питание.Длительное ограничение белков при остром гломерулонефрите недостаточно обосно
вано, так как задержки азотистых шлаков, как правило, не наблюдается, а повышение
АД под влиянием белкового питания не доказано. Из белковых продуктов лучше
употреблять творог, а также яичный белок. Жиры разрешаются в количестве 50-80 г.Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. Жидкости можно по
треблять до 600-1000 мл в сутки. Антибактериальная терапия показана при явной
связи гломерулонефрита с имеющейся инфекцией, например при затяжном септическом
эндокардите, хроническом тонзиллите. При хроническом тонзиллите показана тонзиллэк
томия через 2-3 мес после стихания острых явлений гломерулонефрита.Целесообразно применение стероидных гормонов — преднизолона (преднизон), триамцинолона, дексаметазона. Лечение преднизолоном начинают не раньше чем через 3-4 нед.
от начала заболевания, когда общие симптомы (в частности, гипертония) менее выражены.
Особенно показаны кортикостероидные гормоны при нефротической форме или затянувшемся течении острого гломерулонефрита, а также при так называемом остаточном
мочевом синдроме, в том числе и гематурии. Преднизолон применяют, начиная
с дозы 10-20 мг в сутки, быстро (в течение 7—10 дней) доводят суточную дозу
до 60 мг. Эту дозу продолжают давать в течение 2 — 3 нед, затем ее постепенно
уменьшают. Курс лечения длится 5 — 6 нед. Общее количество преднизолона на курс
1500 -2000 мг. При отсутствии достаточного лечебного эффекта можно рекомендовать
поддерживающие дозы преднизолона (по 10 ± 15 мг в сутки) длительно, под врачебным
контролем. Кортикостероидная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой
синдром. Она может способствовать выздоровлению и предупреждению перехода острого
гломерулонефрита в хронический. Умеренная гипертония не является противопоказанием
к применению кортикостероидных препаратов. При тенденции к повышению АД
и нарастании отеков лечение кортикостероидными гормонами следует сочетать с гипотензивными и диуретическими средствами. Если в организме имеются очаги инфекции,
то одновременно с кортикостероидами необходимо назначать антибиотики.При осложнении острого гломерулонефрита эклампсией применяют кровопускание,
вводят в/в сульфат магния (10 мл 25% раствора), дают снотворные и наркотические
средства (хлоралгидрат и др.). Показаны ганглиоблокаторы, например, гексоний,
по 10 — 20 мг (0,5—1 мл 2% раствора) в/м. В преэклампсическом периоде целесообразно
назначение резерпина, а также урегита, гипотиазида или лазикса; последний особенно
показан в виде инъекций как обезвоживающее средство при отеке мозга.Прогноз. Может наступить полное выздоровление. Смертельный исход в остром
периоде заболевания бывает редко. Переход острого нефрита в хроническое заболевание
наблюдается приблизительно в !/з случаев. В связи с применением в последние годы
кортикостероидных гормонов прогноз значительно улучшился. В остром периоде больные
нетрудоспособны и должны находиться в стационаре. При типичном течении через
2 — 3 мес может наступить полное выздоровление: перенесшие заболевание могут
возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии умеренного мочевого синдрома
или остаточной альбуминурии. Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, подлежат
диспансерному наблюдению, так как клиническое выздоровление нередко может быть
кажущимся. Во избежание рецидивов особое внимание следует уделять борьбе с очаговой
инфекцией. Необходимо в течение года избегать работы, связанной с охлаждением,
во влажной среде.Профилактика в основном сводится к предупреждению и раннему интенсивному
лечению острых инфекционных болезней, устранению очаговой инфекции, особенно в миндалинах. Профилактическое значение имеет и предупреждение резкого охлаждения.
Лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма,
сенная лихорадка), противопоказаны профилактические вакцинации.
 |
