|
Гиперпролактинемия — это аменорея, связанная с избыточной секреций пролактина, в результате чего снижается синтез гонадотропинов в гипофизе, данный вид аменореи называется гипогонадотропная.
Код по МКБ-10
E22.1 Гиперпролактинемия.
Эпидемиология
Гиперпролактинемия — причина вторичной аменореи в 20–25% наблюдений. Накопленные клинические и экспериментальные данные показали, что нарушение секреции пролактина и связанный с этим симптомокомплекс возникает как при первичном поражении пролактинсекретирующих структур, так и при других эндокринных и неэндокринных заболеваниях, а также при приёме некоторых фармакологических препаратов. Эти данные легли в основу современного представления о первичной гиперпролактинемии как самостоятельной нозологической единице и её вторичных формах, наблюдаемых при других заболеваниях.
Этиология
Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений гипоталамогипофизарного комплекса.
Анатомические причины.
●Опухоли гипофиза (краниофарингиома, глиома, гранулёма), гормональноактивные опухоли (пролактиномы, смешанные пролактинАКТГсекретирующие аденомы гипофиза).
●Повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, черепномозговые травмы, воздействие радиации.
Функциональные причины.
●Стрессы.
●Нейроинфекции (менингит, энцефалит).
●Различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, болезнь Кушинга, синдром Нельсона, акромегалия).
Более редкие причины.
●Почечная недостаточность.
●Эктопическая продукция пролактина при бронхогенной карциноме, гипернефроме.
●Операции, травмы в области грудной клетки.
●Ятрогенные причины (после приёма лекарственных препаратов):
¨препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: фенотиазины, галоперидол, метоклопрамид, домперидон, пимозид, сульпирид;
¨препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, ингибиторы моноаминоксидазы, опиоиды;
¨стимуляторы серотонинергической системы: амфетамины, галлюциногены.
Патогенез
Нарушение ингибирующего влияния дофамина на синтез и выделение пролактина. В результате постоянной стимуляции секреции пролактина происходит сначала гиперплазия лактотрофов гипофиза, а затем возможно формирование микро и макроаденомы гипофиза.
Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:
●в гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшается синтез и выделение ГнРГ и, соответственно, ЛГ и ФСГ;
●в яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, секрецию прогестерона жёлтым телом.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла чаще по типу вторичной аменореи. Примерно 70% пациенток нарушение менструального цикла связывают с тяжёлыми стрессовыми ситуациями, травмами, оперативными вмешательствами, длительным приёмом нейролептиков. Галакторею (лакторею) от единичных капель молозива до струйного выделения молока наблюдают не у всех женщин (около 67%) с гиперпролактинемией, она не коррелирует с уровнем пролактина. Головные боли (чаще по типу мигрени), головокружения, транзиторное повышение АД отмечают примерно у половины женщин с гиперпролактинемией при активном опросе. Поскольку пациентки фиксируются на основной жалобе — нарушении менструального цикла и бесплодии, врачам следует задавать наводящие вопросы с целью выявления сопутствующих характерных жалоб. К ним также относятся нейропсихические реакции в виде депрессии, раздражительности, эмоциональной лабильности.
Диагностика
Диагностика в первую очередь направлена на выявление опухоли гипофиза. Диагностика микроаденомы гипофиза в настоящее время возможна с использованием КТ или МРТ.
Анамнез
При изучении анамнеза необходимо выяснить время нарушения менструального цикла, что косвенно свидетельствует о длительности гиперпролактинемии. Хотя корреляции между длительностью заболевания и риском развития аденомы гипофиза не отмечено. Для макроаденомы гипофиза характерны офтальмологические симптомы в виде сужения полей зрения в результате сдавления зрительного нерва опухолью.
Физикальное исследование
При гипотиреозе как причине галактореи отмечают характерные для гипофункции щитовидной железы сухость кожи, пастозность кожи, выпадение волос, повышенная утомляемость, нарушение когнитивных и ментальных функций. При гинекологическом исследовании обращает на себя внимание гипоэстрогенное состояние вульвы и слизистой влагалища, низкое цервикальное число и гипопластичная матка, что чётко коррелирует с длительностью заболевания.
Лабораторные исследования
Гормональные исследования наиболее информативны в диагностике гиперпролактинемии. При функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина не превышает 3000 мМЕ/л. При уровне пролактина 3500–8000 мМЕ/л вероятность микроаденомы гипофиза 70–85%. Концентрация гонадотропинов в крови (ЛГ и ФСГ) снижается соответственно нарастанию уровня пролактина. Те же закономерности характерны для эстрадиола и тестостерона, т.е. чем выше уровень пролактина, тем ниже эстрадиол и тестостерон. При повышенной концентрации в крови пролактина необходимо исследование тиреоидных гормонов для исключения гипотиреоза.
Инструментальные исследования
Исследование глазного дна и полей зрения. Изменение сосудов глазного дна или битемпоральное сужение полей зрения на белый, красный, зеленый и синий цвета может указывать на наличие макроаденомы гипофиза. Трасвагинальная эхография помогает в дифференциальной диагностике с СПКЯ. Для гиперпролактинемии характерны мультифолликулярные яичники,, которые характеризуются нормальными размерами и объёмом с множеством фолликулов
диаметром 4–8 мм, диффузно расположенных в строме.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь необходимо исключить гипотиреоз. Для гипотиреоза характерно изменение поведенческих реакций (апатия, безразличие, ухудшение памяти), что связано с резким снижением обменных процессов в ЦНС изза уменьшения концентрации тиреоидных гормонов. Отмечают также резкую слабость, повышенную утомляемость с нарушением трудоспособности, отёки, сухость кожных покровов, ломкость ногтей и волос, запоры. Иногда первое проявление гипотиреоза — спонтанная галакторея с различными нарушениями менструального цикла, в связи с чем пациентки обращаются к гинекологу. Решающая роль принадлежит исследованию гормонов крови, при котором отмечают повышение уровня ТТГ и снижение концентраций тиреоидных гормонов — свободного Т4 на фоне повышенного или нормального уровня пролактина. У женщин с гирсутизмом и гиперпролактинемией исключают СПКЯ.
Лечение
Терапию проводят с учётом различных форм гиперпролактинемии. В первую очередь необходимо исключить первичный гипотиреоз.
Медикаментозное лечение
В лечении используют агонисты дофамина, совершенствование которых до настоящего времени актуально в связи с плохой переносимостью (тошнота, падение АД, слабость). Наиболее популярен бромокриптин, который назначают с 1/2 таблетки (1,25 мг), постепенно повышая дозу до 3–4 таблеток (7,5–10 мг) в сутки под контролем пролактина крови и до восстановления овуляторных менструальных циклов, затем дозу можно уменьшить до 1 таблетки (2,5 мг) в сутки в течение 6–8 мес. Овуляция наступает, как правило, на 4–8й неделе лечения, фертильность восстанавливается в 75–90% наблюдений. К препаратам последнего поколения с минимальными побочными эффектами относится каберголин пролонгированного действия, его назначают по 2,5 мг в неделю под контролем уровня пролактина в крови. При микроаденомах гипофиза также эффективна терапия бромокриптином и его аналогами. При этом отмечены дистрофические изменения опухоли, её некроз и уменьшение размеров вплоть до исчезновения. Лечение более длительное и продолжается не только до нормализации уровня пролактина и восстановления репродуктивной функции, но и поддерживающей дозой в процессе диспансерного наблюдения, поскольку рецидивы происходят чаще, чем при функциональной гиперпролактинемии. Установлено, что беременность у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности препараты отменяют; обязательно наблюдение невропатолога и офтальмолога.
Хирургическое лечение
При макроаденомах гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство трансфеноидальным доступом, что позволяет производить селективное удаление аденомы без последующего нарушения секреции других тропных гормонов гипофиза. Подфронтальный доступ при оперативном вмешательстве используют при супраселлярной аденоме с тенденцией роста в сторону височной области. При сдавлении опухолью перекрёстка зрительного нерва предпочтение отдают риносептальному доступу. В послеоперационном периоде рекомендуется длительное назначение агонистов дофамина. Помимо хирургического лечения, при макроаденомах эффективна рентгенотерапия и телегамматерапия, использование ионизирующего излучения, энергии протонов, что создаёт возможность точного разрушения только опухоли.
Прогноз
Прогноз при современных методах диагностики и лечения гиперпролактинемии благоприятный как для здоровья, так и для реализации генеративной функции. Необходимо диспансерное наблюдение, особенно при пролактиномах гипофиза, для профилактики рецидива заболевания. С этой целью рекомендуют раз в год проводить МРТ, осмотр офтальмолога, два раза в год определение содержания пролактина в крови.
|
