|
ГИСТЕРОСКОПИЯ Среди инструментальных исследований гистероскопию считают наиболее информативным методом диагностики состояния полости матки и эндометрия. Визуальный осмотр полости матки позволяет с большой точностью обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и, при необходимости, прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки. Гистероскопия необходима как перед выскабливанием слизистой матки для верификации характера патологии и её локализации, так и после него с целью контроля за тщательностью проведённой операции. Окончательным методом диагностики патологии эндометрия служит гистологическое исследование удалённой ткани при диагностическом выскабливании. Даже опытным гинекологам при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии в 43–96% наблюдений не удаётся далить полностью или диагностировать патологический субстрат в матке. Информативность гистероскопии в диагностике гиперплазии эндометрия, по данным разных исследователей, составляет 63–97,3%. Ложноположительные результаты чаще встречаются в репродуктивном возрасте, чем в постменопаузе, и составляют 42 и 28% соответственно. Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространённости (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности (рис. 24-6).  Рис. 24-6. Гистероскопия. Гиперплазия эндометрия. При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщён в виде складок различной высоты, бледнорозового цвета, отёчный, просматривается большое количество протоков желёз (прозрачные точки). При изменении скорости потока жидкости в полость матки отмечают волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопию проводят при наличии длительных кровяных выделений, чаще в дне матки и в области устьев маточных труб определяют бахромчатые обрывки эндометрия бледнорозового цвета, на остальном протяжении эндометрий тонкий, бледный. Эндометрий на описанной гистероскопической картине трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации. Окончательный диагноз ставят при гистологическом исследовании соскоба из матки. При полиповидной форме гиперплазии эндометрия поверхность эндометрия выглядит неровной в виде ямок, кист, бороздок, имеет полиповидную форму, бледнорозовый цвет. Величина полипов колеблется от 0,1x0,3 до 0,5–1,5 см. Как правило, в дне матки выраженность описанных изменений более интенсивна (рис. 24-7). Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при проведении гистероскопии накануне менструации, трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе поздней секреции. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания, днем менструального цикла.  Рис. 24-7. Гистероскопия. Полиповидная гиперплазия эндометрия. Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговый аденоматоз не имеют характерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина напоминает обычную железистокистозную гиперплазию. При тяжёлой форме атипической гиперплазии могут определять железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета. Как правило, окончательный диагноз ставят после гистологического исследования (рис. 24-8).  Рис. 24-8. Гистероскопия. Атипическая гиперплазия эндометрия. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИЕ КАРТИНЫ ПРИ ПОЛИПАХ ЭНДОМЕТРИЯ Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяют как единичные образования бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5–1,5 см). Они имеют ножку плотной структуры, гладкую поверхность, маловаскуляризированы (рис. 24-9). Фиброзные полипы эндометрия могут быть больших размеров (рис. 24- 10), и при гистероскопии их воспринимают как стенку матки изза плотного прилегания полипа к ней. При осмотре полости матки необходимо помнить о последовательности осмотра всех стенок матки и об ориентирах полости (устья маточных труб). Телескоп следует постепенно извлекать до внутреннего зева, тем самым создавая возможность панорамного осмотра всей полости матки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки.  Рис. 24-9. Гистероскопия. Фиброзный полип эндометрия. Рис. 24-10. Гистероскопия. Полип эндометрия на фоне атрофии эндометрия. Железистокистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают больших размеров (от 0,5x1 до 5– 6 см), определяют их как единичные образования, может быть одновременно и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледнорозовый, бледножёлтый, сероваторозовый. Нередко верхушка полипа бывает тёмнобагрового или синюшнобагрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети (рис. 24-11). Рис. 24-11. Гистероскопия. Железисто-кистозный полип эндометрия. Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (0,5x1 и 0,5x1,5 см), выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми (рис. 24-12). |
