Гепатит хронический — хроническое поражение печени с различной степенью прогрессирования, проявляющееся астеновегетативным, диспепсическим, холестатическим синдромами или их сочетанием без признаков портальной гипертензии. С морфологических позиций хронический гепатит является диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени, характеризующимся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени.
Этиология и патогенез
Заболевание полиэтиологическое. К основным этиологическим факторам относятся: инфекционные, токсические, токсико-аллергические, алкоголь. Важнейшим этиологическим фактором хронического гепатита признается болезнь Боткина, являющаяся причиной хронического гепатита в 50–85 % случаев. К токсическим факторам относят различные экзогенные, в том числе промышленные, вредности. При воздействии промышленных гепатотропных веществ наибольшее значение имеет непосредственное повреждение паренхимы печени и нарушение ферментативных процессов. Токсико-аллергические факторы представлены различными группами лекарств: ингибитор моноаминоксидазы — ипрониазид, противотуберкулезные препараты — ПАСК, изониазид, тубазид, этионамид, пиразинамид, стрептомицин; производные фенотиазина — аминазин, пропазин, андаксин, элениум, мелипрамин; гипогликемические средства — хлорпропамид; сульфаниламиды, антибиотики — пенициллин, тетрациклин, олететрин, левомицетин; производные пиразолона — реопирин, бутадион; хлорохин; гормональные препараты — синестрол, метилтестостерон, диэтилстильбэстрол, метандростенолон (неробол, дианабол), гестагены, наркотические вещества — галотан, фторотан, нарколан, гексеналбарбитурат; другие лекарства — фенилин, фенобарбитал, нембутал, 6-меркаптопурин, метотрексат и т. д.
Доказана непосредственная токсичность алкоголя для гепатоцитов. Хронический алкоголизм способствует эндогенной белково-витаминной недостаточности в связи с развитием хронического гастрита, панкреатита, повышением потребности в холине.
Хроническое течение и прогрессирование воспалительного процесса в печени связано с двумя факторами: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных и включением в патогенез заболевания иммунных процессов. Существенную роль в иммуногенезе хронического гепатита играют гуморальные факторы и клеточные реакции, свойственные гиперчувствительности замедленного типа.
Классификация
В основу современной классификации хронического гепатита, разработанной Европейской ассоциацией по изучению болезней печени в июле 1968 г., положен морфологический принцип, ввиду того что в диагностике заболевания решающее значение принадлежит пункционной биопсии печени. Выделены две основные формы: хронический персистирующий и хронический агрессивный гепатит. Хронический персистирующий гепатит — воспалительный инфильтрат локализован главным образом в портальных трактах; дольковая структура сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо. Хронический агрессивный гепатит — воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, видны внутридольковые септы. Архитектоника долек частично нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет. Целесообразно дополнить эту классификацию третьей формой — хроническим холестатическим гепатитом. Наряду с морфологической картиной хронического гепатита, при этой форме имеют место признаки внутрипеченочного холестаза, т. е. различные фазы задержки желчи в гепатоцитах и желчных капиллярах.
Клиническая картина
Хронический агрессивный гепатит характеризуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в 3 основных синдрома: астеновегетативный (слабость, резко выраженная утомляемость, похудание); диспепсический (тошнота, усиливающаяся после приема пищи и лекарств); «малой» печеночной недостаточности (сонливость, резкая кровоточивость, преходящая желтуха и асцит). Внепеченочные знаки — частый объективный синдром этой формы гепатита: «сосудистые звездочки» и «печеночные ладони» имеются у большинства больных. У всех больных выявляется гепатомегалия: у большинства из них в период выраженного обострения печень выступает на 5–7 см из-под реберной дуги. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением размеров печени. Селезенка в большинстве случаев доступна пальпации; наступление ремиссии сопровождается четким уменьшением ее размеров.
Условно можно выделить два варианта течения: агрессивный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми клиническими, а иногда и биохимическими ремиссиями; агрессивный гепатит непрерывно рецидивирующего течения.
Функциональные пробы печени резко изменены, для активной стадии характерны гиперпротеинемия, гиперГаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы и активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, фракции лактатдегидрогеназы, замедление регенерации бромсульфалеина. В стадии ремиссии у большинства больных наблюдается улучшение показателей функциональных проб, но не восстановление их до нормы. Люпоидный гепатит (активный хронический гепатит) — клинический вариант хронического агрессивного гепатита со значительными иммунными проявлениями. Заболевание встречается преимущественно у женщин в любом возрасте, но в большинстве случаев между 10 и 30 годами. Своеобразие клинической симптоматики люпоидного гепатита заключается во множестве внепеченочных проявлений: лихорадка, артралгии, боли в животе, кожные высыпания, легочные васкулиты, плеврит, фурункулез, гормональные нарушения.
Функциональные пробы печени в периоды обострений резко изменены. Активность аланин- и аспартатаминотрансферазы повышается в большей степени, чем при всех других формах хронического гепатита и превосходит норму в 4–10 раз. Во всех случаях СОЭ значительно ускорена, изменения в моче наблюдаются редко и только на поздней стадии болезни. Серологические реакции и тканевые антитела (LE-клеточный феномен, антитела против лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, реакция связывания комплемента, антитела к гладкой мускулатуре) часто положительны. Последний тест, особенно в высоких диагностических титрах, патогномоничен для люпоидной формы хронического гепатита.
Персистирующий хронический гепатит. Клиническая симптоматика менее ярка, чем при агрессивном гепатите. Обращают на себя внимание значительная частота и интенсивность болевого синдрома у этих больных, создающие известное противоречие между весьма скромными объективными данными и субъективными ощущениями. Основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит нарушению моторной функции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто в стадии обострения изменяется пигментная и белково-образовательная функция печени. У большинства больных отмечается повышение общего белка — сыворотки крови, характерна легкая степень диспротеинемии. Активность аминотрансфераз повышена менее чем в трети случаев. У половины больных наблюдается отклонение от нормы бромсульфалеиновой пробы.
Холестатический гепатит. Основным клиническим симптомом является кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами, желтушное окрашивание кожи и склер. В ряде случаев кожный зуд предшествует желтухе. Та развивается неровно, больные долго сохраняют хорошее самочувствие. Кроме того, в большинстве случаев имеются генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы. Внепеченочные знаки наблюдаются редко. Печень обычно небольших размеров, выступает на 1,5–3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Описанный клинический симптомокомплекс сочетается с повышением содержания билирубина, холестерина, Бетта-липопротеидов и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, в то время как повышение тимоловой пробы и Гамма-глобулинов наблюдается менее чем у половины больных.
Диагноз
Практические трудности возникают при разграничении хронического агрессивного гепатита с болезнью Боткина, особенно рецидивирующего течения. В отличие от хронического гепатита, болезнь Боткина протекает с продромальным периодом и характеризуется меньшей выраженностью гепатолиенального синдрома и внепеченочных проявлений заболевания. Важное значение имеет повышение активности ферментов (альдолазы, аминотрансфераз), превышающей показатели их активности при обострении хронического гепатита. В то же время диспротеинемия значительно более выражена при хроническом гепатите.
Для диагноза хронического персистирующего гепатита необходимо проведение пункционной биопсии печени, так как лабораторные данные неспецифичны. Данные гистологического исследования пунктатов печени позволяют провести дифференциальную диагностику с жировым гепатозом и доброкачественной гипербилирубинемией. Дифференциальная диагностика хронического холестатического гепатита с внепеченочным холеостазом чрезвычайно трудна. Решающее значение имеют инструментальные методы: чрескожная холеграфия и дуоденоскопия с последующей холеграфией.
Лечение
Должен быть обеспечен режим покоя и устранение воздействия разнообразных факторов, не безразличных для больной печени. Применяется диета № 5. Суточный рацион содержит белков 100–120 г, жиров 80 г, углеводов 450–500 г, что составляет 3000–3500 кал. При обострении процесса, а также сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначается диета № 5а, по которой пища дается в механически и химически щадящем виде. Препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, — витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, аминокислоты и гидролизаты белков — назначаются при всех формах хронического гепатита. Липоевую кислоту и амид липоевой кислоты (липамид) применяют в дозе 0,025 г 2– 4 раза в день внутрь 30–60 дней; натриевую соль липоевой кислоты — в виде 2%-ного ампулированного раствора вводят парентерально. Глютаминовую кислоту назначают в суточной дозе 1–1,5 г, продолжительность курса 30–60 дней.
Белковые гидролизаты — гидролизин (Л-103); гидролизат казеина ЦОЛИПК, аминопептид, аминокровин — оказывают благоприятный лечебный эффект, выражающийся в противонекротическом, липотропном и стимулирующем регенерацию действии.
Препараты, оказывающие противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект: глюкокортикостероидные гормоны, некоторые производные хлорхинолинового ряда (делагил), иммунодепрессанты (азатиоприн) — показаны при обострении хронического агрессивного и холестатического гепатита. При агрессивном гепатите рекомендуется 20–25 мг преднизолона в сутки, при холестатическом — 25–35 мг, люпоидном — 30– 40 мг. Дозу препарата снижают медленно, только через 2–3 месяца переходят на поддерживающие дозы (15–10 мг). Делагил назначают в дозе 0,25–0,5 г в сочетании с 5–15 мг преднизолона. Длительность курса от 1,5 до 6 месяцев. Азатиоприн применяют в дозе 50–150 мг в сочетании с 5–10 мг преднизолона. Длительность курса от 1 месяца до нескольких лет.
Санаторно-курортное лечение показано при хроническом персистирующем гепатите в неактивной стадии, осложненном заболеваниями желчных путей и желудочно-кишечного тракта, без проведения тепловых процедур на область печени. Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля. При хроническом агрессивном и холестатическом гепатите санаторно-курортное лечение не показано.
Прогноз
Люпоидный, хронический агрессивный и холестатический гепатит переходит в цирроз в 20–30 % случаев. Персистирующий гепатит у большинства больных заканчивается стабилизацией процесса, у меньшей части — активность сохраняется, переход в цирроз печени наблюдается очень редко.
Профилактика состоит прежде всего в предупреждении распространения болезни Боткина. Должное внимание следует обратить на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ограничение неоправданного приема ряда медикаментов. Эффективность лечения зависит от хорошо поставленной диспансеризации лиц, перенесших болезнь Боткина. При наличии установленного диагноза хронического гепатита все больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.
Трудоспособность. В периоды обострения трудоспособность ограничена. Вне периодов обострения в стадии компенсации рекомендуется облегченный режим. Запрещается работа со значительной физической и нервной нагрузкой.
