Таблица 20-8. Герпесвирусы и вызываемые ими заболевания

По данным официальной статистики (с 1993 г. в РФ введена обязательная регистрация ГГ), в России в 2005 г. инфицировано 30 млн человек, а заболеваемость ГГ в 1995 г. составила 8,8%, в 2001 г. — 19%, в 2004 г. — 20,2%. В Москве распространённость ГГ составляет 19,7%.

Согласно МКБ-10 выделяют следующие клинические формы этой инфекции (приведены в разделе А60).

●А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex).

●А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.

♦женского + (N77.0–N77.1*);

♦мужского + (N51.–*).

●А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки.

●А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточнённая.

По клиникоморфологической классификации ГГ подразделяют на 4 типа:

●первый клинический эпизод первичного ГГ;

●первый клинический эпизод при существующем ГГ;

●рецидивирующий ГГ: типичная и атипичная формы;

●бессимптомное вирусовыделение.

Классификация тяжести клинического течения ГГ:

●лёгкая степень — обострение заболевания 3–4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес;

●средняя степень — обострение 4–6 раз в год, ремиссия не менее 2–3 мес;

●тяжёлая степень — ежемесячные обострения, ремиссия от нескольких дней до 6 нед.

Первичное инфицирование происходит при половом контакте с инфицированным партнёром через неповреждённые слизистые оболочки наружных половых органов, влагалища, цервикального канала и/или повреждённую кожу. В месте инокуляции вирусы начинают размножаться, появляются типичные пузырьковые высыпания. Вирусы проникают в кровяное русло и лимфатическую систему, внедряются в нервные окончания кожи и слизистых оболочек. Далее они продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и региональных чувствительных ганглиев ЦНС, где пожизненно сохраняются (латенция в виде безоболочечных L и PREPчастиц) в нервных клетках, становясь неуязвимыми для противовирусных атак. Полный цикл репродукции герпесвирусы проходят только в клетках эпителиального типа. Под воздействием стрессовых ситуаций, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, в предменструальный период, при гормональных нарушениях, иммунодефицитных и прочих состояниях происходит активация вируса. Рецидивы герпетической инфекции можно встретить и на фоне высоких уровней циркулирующих АТ, так как вирус герпеса распространяется внутри нервной ткани, переходя от одной клетки к другой, избегая контакта с АТ. Вируснейтрализующие АТ, хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают развития рецидивов. Вирус может длительно мигрировать по периферическим нервам, вызывая раздражение нервных окончаний, приводя к продромальным ощущениям в виде кожного зуда и/или жжения, которые предшествуют везикулярным высыпаниям. По достижении поверхности кожи или слизистых оболочек может произойти бессимптомная продукция вируса или выраженный рецидив в месте первичной инокуляции.

В отечественной практике профилактически применяют герпетическую вакцину по схеме: внутрикожно 0,25 мл 1 раз в 3 дня, 5 инъекций, перерыв 2 нед, затем 0,25 мл 1 раз в 7 дней, 5 инъекций. Ревакцинацию проводят через 6 мес по той же схеме и только в периоды стойкой ремиссии.

Первый клинический эпизод первичного ГГ признают истинным проявлением первичной герпетической инфекции, так как ранее пациент никогда не отмечал у себя симптомов ГГ, и в крови отсутствуют противогерпетические АТ к ВПГ. Клинически выраженный дебют обычно проявляется после 3–10дневного инкубационного периода, отличаясь от последующих рецидивов более тяжёлым и продолжительным течением (3–5 нед). Симптомы заболевания начинаются с гриппоподобного состояния, озноба, повышения температуры тела, на слизистых оболочках половых органов и/или прилежащих участках кожи на эритематозном фоне появляются зудящие, сгруппированные, болезненные везикулярные элементы (8–10 и более). В дальнейшем они превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв, эпителизирующихся под коркой или без её образования в течение 15–20 дней. У пациенток чаще поражены вульва, половые губы, устье мочеиспускательного канала, промежность, перианальная область, бёдра, ягодицы; может быть цервицит — эрозивный или геморрагический, с водянистым или некротическим отделяемым. Общее недомогание с симптомами интоксикации, головная боль, болезненная паховая лимфаденопатия, дизурические расстройства, боль, зуд, парестезии чаще наблюдают у женщин, чем у мужчин. Однако в некоторых случаях первичное инфицирование половых органов может протекать бессимптомно с дальнейшим формированием латентного носительства ВПГ или рецидивирующей формы ГГ.

Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции проявляется симптоматикой менее интенсивной, чем при инфицированности ВПГ1, но более выраженной, чем при рецидивирующей форме ГГ. Его наблюдают на фоне серопозитивности к одному из типов ВПГ. Чаще встречают вариант инфицирования ВПГ2 людей, уже имеющих АТ к ВПГ1. Рецидивирующий ГГ встречают в 50–70% случаев, он проявляется хроническим течением, непредсказуемостью клинического проявления рецидива и срока ремиссии. К провоцирующим факторам относят стрессы, переутомление, переохлаждение, менструацию и др. Типичная форма рецидивирующего ГГ характеризуется выраженной симптоматикой с классическим развитием ограниченного, реже распространённого очага поражения (эритема, везикулёзные высыпания и их вскрытие с образованием мокнущих эрозий, безрубцовая эпителизация) и локализацией на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. За 12–48 ч до начала высыпаний могут появляться местные и общие продромальные проявления: зуд и жжение в очаге, отёчность, паховый лимфаденит на стороне поражения, субфебрилитет, слабость, недомогание. Атипичную форму ГГ наблюдают при реактивации ВПГ без развития типичной картины заболевания у пациентов с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом. Встречают в 50–70% случаев, чаще у женщин. Атипичные формы рецидивирующего ГГ характеризуются преобладанием какойлибо одной из стадий развития воспаления в очаге (эритема, образование пузырей) или одним из компонентов воспаления (отёк, геморрагия, некроз), или субъективной симптоматикой (зуд), которые и дают соответствующее название атипичной форме (эритематозная, буллёзная, геморрагическая, зудящая, некротическая и др.). С развитием вирусологических методов исследования диагноз «атипичная форма рецидивирующего ГГ» ставят для обозначения хронического воспаления внутренних половых органов (вульвовагинит, эндоцервицит, эндометрит и т.д.) герпетической этиологии, лабораторно подтверждённого выявлением ВПГ из цервикального канала. Среди гинекологических больных, страдающих хроническими заболеваниями половых органов, следует выделить группу риска с возможным атипичным течением рецидивирующего ГГ:

●пациентки с жалобами на стойкий зуд, жжение в области половых органов, промежности (после исключения кандидоза, трихомониаза);

●стойкие неспецифические вагиниты, не поддающиеся традиционному лечению;

●рецидивирующие фоновые заболевания шейки матки;

●привычное невынашивание беременности (неразвивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода);

●хронические (рецидивирующие) уретриты, кольпиты, цервициты, эндометриты, не поддающиеся антибактериальной терапии;

●кондиломы вульвы;

●тазовый ганглионеврит.

В эпидемиологическом аспекте именно малосимптомные формы ГГ опасны для распространения, так как на фоне минимальных клинических проявлений происходит выделение ВПГ из очага, а пациенты ведут активную половую жизнь и инфицируют половых партнёров.

●Задержка мочи.

●Вторичные инфекционные осложнения, вызываемые кожными патогенными микроорганизмами (ползучая флегмона).

●Образование спаек в области половых губ.

●Выраженный болевой синдром.

●Инфицирование плода при беременности.

Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, цервикального канала, эндометрия, биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, мочу, слёзную жидкость, у мужчин — сперму). Методы диагностики.

●Прямая иммунофлуоресценция — выявление Аг ВПГ при обработке исследуемого материала специфическими флуоресцирующими АТ.

●Молекулярнобиологические методы: ПЦР — выявление ДНКвируса.

●Выделение вируса в культуре клеток.

●Иммуноферментный анализ обнаруживает АТ в сыворотке крови. Обнаружение специфических иммуноглобулинов IgМ в отсутствие IgG или при 4кратном увеличении титров специфических IgG в парных сыворотках крови, полученных от больного с интервалом 12–14 дней, указывает на первичное заражение герпесом. Обнаружение специфических IgМ на фоне IgG при отсутствии достоверного роста IgG в парных сыворотках свидетельствует об обострении хронической герпетической инфекции. Увеличение титров IgG выше средних значений служит показанием к дополнительному обследованию пациентки для поиска вируса в средах организма.

●Рецидивирующий кандидоз.

●Пузырчатка.

●Стрептококковый импетиго.

●Красный плоский лишай.

●Сифилис.

●Болезнь Бехчета.

●Болезнь Крона.

При тенденции к генерализации процесса и развитии осложнений — консультации иммунолога и смежных специалистов.

Несмотря на разнообразный арсенал специфических и неспецифических противогерпетических средств, герпес до сих пор остаётся плохо контролируемой инфекцией, поскольку современная медицина не располагает методами эрадикации (полного удаления) ВПГ из организма человека.

●Подавление репродукции ВПГ в период обострения для уменьшения клинических проявлений инфекции.

●Формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции, что позволяет предупреждать рецидивы, а также передачу инфекции половому партнёру или новорождённому.

Выбор метода лечения определяют частота рецидивов и тяжесть клинических симптомов, состояние иммунной системы, риск передачи инфекции половому партнёру или новорождённому, психосоциальные последствия инфекции.

Используют эфферентные методы, позволяющие повысить эффективность терапии ГГ:

●эндоваскулярное лазерное облучение крови;

●плазмаферез.

Существуют три основных подхода в лечении ГГ: противовирусная химиотерапия, иммунотерапия и комбинация этих методов. Этиопатогенетическая противовирусная терапия с использованием аналогов нуклеозидов основана на способности последних ингибировать только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, торможении их репродукции. Именно поэтому всем больным с диагнозом ГГ следует назначать эпизодическую или превентивную (супрессивную) терапию.

Эпизодическую терапию используют в момент обострения у пациентов с редкими симптоматическими высыпаниями, во время которого необходимо начать приём внутрь одного из ниже перечисленных препаратов:

●ацикловир, внутрь 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней;

●фамцикловир, внутрь 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней;

●валацикловир, внутрь 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Превентивная (супрессивная) терапия направлена на подавление возможной реактивации латентного ВПГ. 

Её назначают в следующих случаях:

●пациентам с тяжёлыми и частыми рецидивами ГГ (более 6 обострений в год);

●с целью профилактики передачи ВПГ в парах, где один из партнёров не инфицирован ГГ (не имеет АТ к нему в крови);

●при наличии выраженных психосексуальных реакций на рецидивы герпеса;

●при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.

●ацикловир, внутрь 200 мг 4 раза в день, длительно;

●валацикловир, внутрь 500 мг 2 раза в день, длительно.

Возможно использование супрессивной терапии короткими курсами для предотвращения развития клинических симптомов на определённый период (экзамены, отпуск и т.п.). Супрессивная терапия приводит к снижению частоты рецидивов, уменьшению асимптоматического выделения вируса, снижая риск его передачи. У больных с ГГ в стадии клиникоиммунологической ремиссии возможна стимуляция неспецифической резистентности иммуномодуляторами. Перед лечением необходимо провести оценку интерферонового статуса с определением чувствительности клеток пациента к разным иммуномодуляторам. Используют следующие препараты:

●меглумина акридонацетат, внутримышечно 0,25 г 1 раз в сутки через день, 10 инъекций;

●картофеля побегов экстракт (панавир©), внутривенно 3 мл 1 раз в 3 дня, 5 инъекций;

●аргинилальфааспартиллизилвалилтирозиларгинин (имунофан©), внутримышечно 1,0 мл через день, 5 инъекций;

●натрия рибонуклеат, внутримышечно 2 мл в 0,5% растворе прокаина, 5 инъекций 1 раз в сутки по схеме — 1й, 3й, 6й, 8й, 10й день;

●картофеля ростков экстракт (иммуномакс©), внутримышечно 100–200 ЕД 1 раз в сутки по схеме — 1й, 2й, 3й, 8й, 9й, 10й

день;

●аминодигидрофталазиндион натрия (галавит©), по 1–2 таблетки 3 раза в сутки от 10 до 20 дней;

●ИФН альфа2, по 1 млн ЕД 1 раз в сутки вагинально или ректально 10 и более дней.

Одним из наиболее перспективных препаратов является тилорон (Лавомакс©) — синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона, эффективный при пероральном применении. Препарат обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. Стимулирует стволовые клетки костного мозга, усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношение Тхелперы/Тсупрессоры. Данные об иммуномодулирующих эффектах Лавомакса© свидетельствуют о целесообразности его использования при различных заболеваниях инфекционной и неинфекционной природы, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, в частности при рецидивирующем генитальном герпесе. Механизм антивирусного действия связан с ингибированием трансляции вирусспецифических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вирусов. Иммуномодулирующая активность препарата проявляется также увеличением активности клеточного звена иммунитета, играющего ведущую роль в элиминации пораженных клеток. Препарат не подвергается биотрансформации, не накапливается в организме. Для лечения герпетической инфекции Лавомакс© назначают по следующей схеме: по 0,125 г в первые 2 сут, затем через 48 ч по 0,125 г. Курсовая доза 2,5 г. Комбинированное использование химиопрепаратов с различными механизмами противовирусного действия препятствует появлению резистентных штаммов ВПГ. Применение ИФН и их индукторов в сочетании с аналогами нуклеозидов и иммуномодуляторами позволяет комплексно решать вопросы терапии простого герпеса, особенно при планировании беременности у пациенток с тяжёлым течением ГГ, невынашивании беременности и обнаружении в крови аутоиммунных маркёров (волчаночного антикоагулянта, АТ к ХГЧ, антикардиолипиновых и антифосфолипидных АТ). Отечественные авторы рекомендуют комбинировать терапию противовирусными препаратами и иммуноглобулином:

●специфический противогерпетический иммуноглобулин, внутримышечно 3 мл 1 раз в 5 дней, 5 инъекций;

●иммуноглобулин человека нормальный, внутривенно капельно по 0,2–0,5 г/кг (»25 мл) через день, 3 инфузии.

При обострении ГГ во время беременности лечение проводят 3 курсами внутривенного введения иммуноглобулинов в I, II, III триместрах. В III триместре беременности допустимо использование нуклеозидных аналогов по стандартной схеме (ацикловир, валацикловир). Выбор метода и срока родоразрешения индивидуален и зависит от клинической формы и тяжести течения процесса.

●Тяжёлый ГГ и беременность.

●Неэффективность амбулаторного лечения.

●Генерализация процесса (при иммунодефиците).

Все пациенты, имеющие ГГ, и их сексуальные партнёры должны знать о рецидивирующем характере заболевания и в период высыпаний воздерживаться от половой жизни. В случае контактов необходимо использовать презерватив. Половых партнёров следует обследовать и при наличии у них ГГ провести лечение. Последующее консультирование пациентов с ГГ — важный этап ведения больных.

При неэффективной терапии возможно развитие осложнений. В большинстве случаев ГГ переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами процесса.