Большинство гематом в малом тазу развивается в результате повреждения или разрыва кровеносного сосуда без нарушения целости окружающих тканей. В связи со значительным увеличением эластичности тканей и наличием в малом тазу больших сообщающихся полостей высока вероятность возникновения гематомы после повреждения сосуда. Риск развития гематомы повышается при коагулопатиях.

Кровоизлияния в клетчатку мягких тканей родовых путей.

КОД ПО МКБ-10

071.7 Акушерская гематома таза.

Гематомы возникают в клетчатке в области больших половых губ, промежности или околовлагалищной клетчатке. По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход. Обычно гематома образуется после рождения плода, реже — в периоде изгнания.

Во время родов может произойти разрыв кровеносных сосудов и кровоизлияние в клетчатку наружных половых органов или под слизистую оболочку влагалища. Причинами образования гематом служат, как правило, изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь, застой крови), быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой плода, а также проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.). Сосуды малого таза могут повредить предлежащая часть плода, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор. Кроме того, повреждение может произойти при проведении парацервикальной или пудендальной анестезии. Гематомы могут образоваться также по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов.

Гематома имеет вид сине-багровой припухлости. При локализации во влагалище она выступает в его просвет и флюктуирует. При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и болезненность. Отмечают такие клинические симптомы, как боль, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы. Гематомы небольших размеров не вызывают нарушения функций соседних органов. При гематомах родовых путей температура обычно не повышается, в отличие от гематом параметрия. Характерна клиническая картина нарастающей гематомы. Очень быстро одна половина наружных половых органов отекает, приобретая синюшную окраску. Больная ощущает сильную боль вследствие напряжения тканей. Кровотечение в подкожную клетчатку может быть настолько сильным, что появляются симптомы общей анемии. В некоторых случаях «опухоль» самопроизвольно вскрывается, и тогда наружу выливается большое количество жидкой и свернувшейся крови.

Диагностика поверхностных гематом (в области наружных половых органов и клетчатки вокруг нижних отделов влагалища) не вызывает сложностей при осмотре наружных половых органов и мягких тканей родовых путей при помощи зеркал. Образование больших гематом сопровождается болью. В некоторых случаях кровотечение на столько интенсивное, что первым признаков его служит гипотония. Для постановки диагноза необходимо тщательное ректальное и влагалищное исследование, а также пальпация брюшной полости. При гипотензии без признаков наружного кровотечения дифференциальный диагноз проводят с разрывом матки и внутренним кровотечением (проводят УЗИ и диагностическую лапароскопию).

Состояние после первых срочных самопроизвольных родов в переднем виде затылочного предлежания крупным плодом. Разрыв промежности I степени. Гематома правой боковой стенки влагалища. Осмотр мягких тканей родовых путей.

Тактику лечения гематом вульвы и влагалища определяют, исходя из размеров кровоизлияния. Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной тактикой, положив на гематому пузырь со льдом. Иногда такая гематома вскрывается самопроизвольно наружу. При отсутствии признаком увеличения гематомы, небольших её размерах, возможно консервативное лечение: холод, аскорбиновая кислота+рутозид, менадиона натрия бисульфит, вобэнзим©, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5–7 дней назначают антибиотики.

При нарастании гематомы показано оперативное лечение: вскрытие и лигирование кровоточащего сосуда. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладывают глубокие матрацные швы, давящую повязку. Инфицированную гематому вскрывают, тампонируют и лечат по правилам гнойной хирургии. Условия для проведения операции Гематомы мягких тканей родовых путей вскрывают и опорожняют в условиях бокса, где происходили роды, при участии операционной сестры, ассистента врача, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала.

Подготовка к операции

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика.

Ввиду высокого риска гипотонии вследствие кровопотери, следует установить инфузионную систему и проводить

заместительную терапию.

Методы обезболивания

·Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

·Внутривенный наркоз.

Техника операции

Гематому вскрывают по наиболее выступающей, флюктуирующей её поверхности, с учётом анатомии тканей, чтобы после зашивания операции восстановить нормальные анатомические отношения. Скальпелем рассекают ткани над гематомой, вскрывают и опорожняют саму гематому (удаляют сгустки крови), лигируют кровоточащий сосуд. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладывают глубокие матрацные швы, а затем давящую повязку.

Осложнения

Нагноение гематомы.

Особенности ведения послеоперационного периода

Консервативное лечение: холод, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5–7 дней назначают

антибиотики. Проводят профилактику и лечение анемии.

Местное лечение заключается в обработке шва.

Каждую родильницу, у которой в послеродовом периоде появились необычные боли в малом тазу или в области промежности, необходимо обследовать для исключения гематомы малого таза. Меры профилактики:

·своевременное рассечение промежности;

·бережное ведение родов;

·осторожное применение щипцов и вакуум-экстрактора (инструмент следует вводить во влагалище только под контролем пальцев);

·тщательный осмотр мягких тканей родовых путей после родоразрешения и восстановления целостности нарушенных тканей.

Необходимо проводить гигиенические мероприятия, лечение анемии, соблюдать половой покой в течение 6–8 нед.

Читайте также Разрыв промежности