дает возможность осмотреть желудок посредством использования особого инструмента — гастроскопа. В последнее время все большее распространение получают мягкие гастроскопы — фиброгастроскопы, позволяющие проводить не только осмотр слизистой оболочки желудка, но также и осуществлять биопсию, фотографирование и киносъемку слизистой оболочки. Исследование проводят утром, натощак. Предварительно производят инъекции пантопона и атропина. Глотку и начальную часть пищевода анестезируют 3%-ным раствором дикаина. После анестезии для удаления содержимого желудка вводят зонд. Далее вводят фиброгастроскоп. Осмотр слизистой оболочки желудка позволяет определить ее цвет (в норме бледно-розовый), наличие складок, их форму, очертания привратника, а также антральной части желудка. Фиброгастроскопия является наиболее информативным методом исследования состояния слизистой оболочки желудка. Она позволяет не только детально охарактеризовать особенности ее строения, но и дать заключение о состоянии сосудов, интенсивности отделения слизи. Однако к проведению фиброгастроскопии имеются противопоказания, в том числе сужение пищевода или кардиального отдела желудка, дивертикулы пищевода и его смещение, варикозное расширение вен пищевода и кифосколиоз (рис. 83, 84).
В последнее время при подозрении на новообразование желудка с помощью фиброгастроскопа, снабженного приспособлением для отторжения кусочка слизистой оболочки, производится биопсия, позволяющая провести гистологическое и гистохимическое исследования ткани.
Данные методы исследования позволяют выявить функциональное состояние кишечника. Рентгенологический, радиотелеметрический и баллонографический методы служат определению моторной функции кишечника.
При баллонографическом методе исследования больному через 14 ч после последнего приема пищи вводят прикрепленный к металлической оливе дуоденального зонда резиновый баллончик. После раздувания баллончика приступают к регистрации движений кишечника с помощью кимографа. Состояние двигательной функции определяют по высоте и характеру волн.
Рентгенологическое исследование тонкой кишки доставляет много информации о морфологических и функциональных особенностях кишки. Используют контрастную взвесь: 100 г сульфата бария и 100 г воды. Эту взвесь больной выпивает. Через 2,5 ч начинается поступление бариевой взвеси в слепую кишку. Ускорение или замедление эвакуации взвеси свидетельствует о нарушении моторной функции тонкой кишки. При воспалительных заболеваниях кишечника происходит деформирование рельефа слизистой оболочки тонкой кишки. Иногда удается обнаружить ограниченные выпячивания — дивертикулы. Спустя 5–6 ч начинается заполнение восходящего отдела, через 12 ч бариевая взвесь поступает в поперечную ободочную кишку. Спустя 24 ч толстая кишка становится доступной для рентгенологического исследования (рис. 85–87).
Непосредственный осмотр слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок становится возможным благодаря методу ректороманоскопии. Конструктивно ректороманоскоп состоит из металлической трубки диаметром 20 мм и длиной 350 мм, внутри которой помещается обтуратор. Наружный конец трубки является местом размещения навинчивающегося диска со стеклянным окном. Глубина введения ректороманоскопа определяется благодаря градуировке наружной поверхности трубки. В комплект ректороманоскопа входит стержень с электрической лампочкой, используемой для освещения внутренности кишки. Спавшаяся кишка расправляется под влиянием воздуха, нагнетаемого особым баллоном.
Для исследования больной помещается в коленно-локтевое положение. Слегка прогретую, смазанную вазелином трубку осторожными вращательными движениями вводят в прямую кишку. Инструмент вначале вводят горизонтально, а затем, учитывая анатомические особенности кишки, направляют к крестцу. После введения ректороманоскопа на 7–8 см производят замену обтуратора на стержень с электрической лампочкой, закрывают наружное отверстие диском с окном и присоединяют к трубке нагнетательный баллон. Дальше трубку продвигают под визуальным контролем. Нормальная слизистая оболочка гладкая, влажная, умеренно гиперемированная. Островоспалительные изменения слизистой прямой и сигмовидной кишок характеризуются появлением отечности, гиперемии, слизи. Нередко удается обнаружить кровоизлияния, эрозии, язвы, геморроидальные узлы, трещины заднего прохода.
Ректороманоскопы позволяют проводить биопсию, что делает этот метод инструментальной диагностики предпочтительным при диагностике новообразований прямой и сигмовидной кишок (рис. 88).
Анализ испражнений больного является важнейшей составной частью диагностического процесса. Общеклинический анализ кала включает в себя макроскопическое, микроскопическое и химическое исследования. Кал собирают в сухую чистую посуду и подвергают исследованию не позднее 12 ч с момента его выделения. Для обнаружения простейших исследуют свежий, еще теплый кал. При макроскопическом определении обращают внимание на количество кала, его цвет, консистенцию, форму, запах, наличие непереваренных остатков пищи, крови, гноя, паразитов. Нормальное количество кала за сутки достигает 200 г. При обильной растительной пище или плохом усвоении этот показатель возрастает. Напротив, белковое питание, запоры приводят к его уменьшению. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию. При запорах кал плотный — «овечий кал».
На консистенцию кала влияет степень всасывания воды. Цвет испражнений определяется присутствующими в каловых массах производными билирубина — стеркобилином и мезобилифусцином. Например, в случае диареи, когда не происходит восстановления билирубина, цвет кала золотисто-желтый. При нарушениях выделения желчи кал окрашен в серовато-белый цвет. В этом случае принято говорить об ахолическом кале.
Черный цвет кала обусловлен кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (образование сернистых соединений железа), а также приемом препаратов висмута или карболена. Нередко цвет изменяется под влиянием употребления в пищу черной смородины или кофе. Процессы брожения или гниения, доминирующие в кишечнике, определяют запах кала. Желудочная ахилия или отсутствие зубов приводят к обнаружению в испражнениях остатков непереваренной пищи.
Визуальное обнаружение в каловых массах слизи, крови и гноя патогномонично для заболеваний толстой кишки. Такая симптоматика характерна для дизентерии, геморроя. Среди паразитов, определяемых в кале, следует отметить аскарид, остриц, ленточных глистов.
Для микроскопического исследования кала готовят нативный препарат — эмульсия кала с небольшим количеством воды. Далее рассматривают его в затемненном поле микроскопа при малом и большом увеличении. В нормальном кале мышечные волокна определяются в виде желтого цвета с поперечной исчерченностью цилиндров. Последний признак под действием пищеварительных ферментов оказывается утраченным. Если в кале обнаруживаются волокна с сохраненной исчерченностью, то это свидетельствует о ферментативной недостаточности.
Соединительная ткань обнаруживается в виде полупрозрачных волокнистых тяжей. Ее определение при микроскопии говорит о недостаточности желудочного переваривания. В кале распознают также крахмал и растительную клетчатку. Увеличение, в частности, количества крахмальных зерен указывает на патологию тонкого кишечника, где происходит в норме их расщепление.
Количество растительной клетчатки зависит не только от характера пищи, но и от времени прохождения кала по толстым кишкам, где клетчатка подвергается расщеплению микробами. В нативном препарате иногда удается обнаружить нейтральный жир, поскольку в нормальных условиях пищеварения он усваивается на 98 %. Неусвоенная часть жира выделяется в виде мыл. Мыла образуют кристаллы, не окрашивающиеся суданом-3. Недостаток фермента липазы или желчи приводит к появлению в кале нейтрального жира и жирных кислот. Нейтральный жир окрашивается суданом-3 в оранжево-красный цвет. При язвенных поражениях толстых кишок, что наблюдается, например, при дизентерии, в кале находят скопления лейкоцитов и эритроцитов.
Лейкоцитарная группа представлена, в основном, нейтрофилами. В случаях гельминтозов появляются и эозинофилы. Для колита характерными находками являются слизь и клетки цилиндрического кишечного эпителия. Кроме того, в кале возможно обнаружение трипельфосфатов, оксалатов, холестерина и кристаллов Шарко–Лейдена.
