Характеристика нормальных родов включает следующие показатели:
• одноплодная беременность;
• головное предлежание;
• соразмерность головки плода и таза матери;
• здоровье плода при нормальном функционировании плаценты;
• доношенная беременность (38–40 нед);
• координированная родовая деятельность, не требующая коррекции;
• нормальный механизм родов, соответствующий костному тазу;
• своевременное излитие околоплодных вод ( при раскрытии шейки матки на 6–8 см — активная фаза I периода родов);
• отсутствие акушерского травматизма (разрывы родовых путей) и оперативных вмешательств в родах;
• продолжительность родов: у первородящих — от 7 до 14 часов, у повторнородящих — от 5 до 12 часов;
• отсутствие у ребёнка гипоксических, травматических или инфекционных осложнений, аномалий развития или уродств;
• физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде не выше 0,5% массы тела роженицы.
С клинической точки зрения роды делят на три периода: раскрытие маточного зева, изгнание плода и последовый период. Наряду с раскрытием маточного зева и рождением последа имеет большое значение механизм родов — комплекс движений, совершаемых плодом во время родов под действием разнонаправленных сил.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
Знание механизма родов — фундамент, на котором основано искусство родовспоможения. Для начала родов необходимо наличие по крайней мере двух взаимно противодействующих сил. При стоячем положении роженицы взаимодействуют усилия, развиваемые маткой и брюшным прессом (изгоняющая сила,
направленная сверху вниз) и сопротивления, оказываемого предлежащей части плода твёрдыми и мягкими тканями родового канала (снизу вверх). Без изгоняющей силы нет поступательного движения плода по родовому каналу. Без противодействия со стороны костного таза и мышц тазового дна не возникают остальные движения плода, определяющие механизм родов. Принято считать, что сила, развиваемая маткой и брюшным прессом, давит на находящиеся в дне матки ягодицы (при головном предлежании плода) и через позвоночник воздействует на головку плода. Однако давление дна матки, действующее на головку плода — не единственный источник силы, вызывающей продвижение плода по родовому каналу. Для развития механизма родов не меньшее значение имеет действие стенок матки, плотно обхватывающих плод со всех сторон. Это способствует выпрямлению позвоночника плода и увеличению его длины. Сопротивление со стороны дна матки вынуждает предлежащую часть продвигаться вперед по родовому каналу. Без участия в этом процессе диафрагмы и брюшной стенки одна лишь мускулатура дна матки не смогла бы развить силу, достаточную для преодоления головкой противодействия со стороны малого таза. Предваряя изложение основного материала главы, предлагаем исторический экскурс в принципиальную для
акушерства проблему физиологических родов.
• Даже наиболее выдающиеся представители медицины в древности не оставили сведений о каких-либо познаниях в механизме родов. Так, Гиппократ писал, что во время родов ребёнок двигается и изгибается, руками и ногами он прорывает внутреннюю оболочку.
• В 1742 г. Оулд положил начало изучению механизма родов, обнаружив, что головка плода при входе в таз вставлена в поперечном размере, а рождается в прямом.
• В 1742 г.и 1769 г. знаменитые профессора-акушеры из Страсбурга Фрид-отец и Фрид-сын опубликовали свои сочинения, где попытались дать объяснение вращению головки, за счёт разницы в размерах различных отделов таза и приспособления к ним рождающейся головки.
• Большой вклад в акушерство внесли Пюзо и Смели, считавшие соотношение размеров таза и головки важнейшим для понимания механизма родов.
• Редерер разделил механизм родов на пять основных моментов. Штейн-старший обратил внимание на наклонные плоскости таза и изобрел первый тазомер — инструмент для измерения головки плода, определения его длины и веса до рождения, а также для определения угла наклонения таза.
• В XIX в. Джонсон описал способ определения диагональной коньюгаты. Саксторф показал, что во входе в таз головка располагается в одном из косых размеров.
• Российский учёный Н.М. Максимович-Амбодика объяснил механизм родов меняющимся соотношением размеров головки и различных отделов таза.
• Исследования строения нормального и патологических тазов, проведённые Ф.К. Негеле вошли в историю акушерской науки. Учёный обнаружил особенность вставления головки, получившую его имя — Негелевское склонение (передний асинклитизм).
• Безусловный интерес представляет разработанный А.Я. Крассовским механизм родов, включающий пять моментов:
• относительное изменение предлежащей части плода;
• опущение предлежащей части в полость малого таза;
• приспособление предлежащей части плода к удобнейшему положению в полости таза через замену больших размеров меньшими;
• освобождение предлежащей части или первой половины туловища из наружных половых органов;
• изгнание второй половины плода.
Рис. 1. Изменение в положении родничков обусловлено сгибанием головки. При I позиции малый родничок определён
слева–спереди.
• 1-й момент — сгибание головки (flexio capitis, рис.1) обусловлен тремя взаимосвязанными факторами. Первый фактор — усиление сокращений матки после излития вод, причиной которого А.Я. Крассовский считал соприкосновение частей плода с внутренней поверхностью матки. Второй фактор — это передача давления на плод через его позвоночник вплоть до подвижного соединения шейной части с головкой плода. Третий фактор — особенности соединения головки с позвоночником, находящегося не в центре головки, а значительно ближе к затылку. Образовавшийся разноплечный рычаг испытывает большое давление в короткой своей части, обращённой к затылку.
• 2-й момент — внедрение головки плода в полость малого таза (descensio). По мере приближения головки к груди затылок опускается в полость малого таза. Ближе к выходу таза теменные бугры располагаются на одном уровне, головка ещё больше конфигурируется и достигает дна таза.
• 3-й момент — внутренний поворот головки и туловища (rotatio capitis interna et totius trunci). По мере приближения к выходу таза, головка поворачивается затылком кпереди. Стреловидный шов в конце поворота соответствует прямому размеру выхода таза. Одновременно с поворотом головки происходит поворот плечиков, в результате они располагаются в поперечном размере входа таза. А.Я. Крассовский считал это явление следствием достаточно сильных сокращений матки, увлажнения родового канала, упругости головки, соразмерности её величины и размеров таза, а также надлежащего сопротивления со стороны наклонных плоскостей таза, промежности, копчика и наружных половых органов.
• 4-й момент — прорезывание головки (extensio capitis). Под влиянием потуг головка плода продвигается по родовым путям, растягивает мягкие части родового канала и постепенно рождается. При этом вначале из родовых путей видны затылок и часть темени. Затылок упирается в нижний край симфиза и происходит разгибание головки. Механизм прорезывания головки состоит в том, что затылок головки плода встречает незначительное препятствие, изгоняющая сила матки сосредоточивается на нём и вынуждает первым показаться из-под симфиза. Затем сила маточных сокращений сосредотачивается последовательно на подзатылочно-теменном, подзатылочно-лобном и подзатылочно- подбородочном размерах головки. Подзатылочная область головки упирается в нижний край симфиза, в результате чего происходит разгибание головки.
• 5-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio interna trunci et rotation externa capitis). После рождения головки поперечный размер плечиков соответствует поперечному размеру полости и затем выхода таза.
• По мере дальнейшего продвижения плечики переходят в косой, а затем в прямой размер родового канала. Родившаяся головка совершает поворот и одновременно обращается затылком влево или вправо, в зависимости от позиции, которую занимал плод до рождения.
Рис. 2. Поворот головки.
Заканчивая описание механизма родов при затылочном вставлении, А.Я. Крассовский подчёркивал, что в действительности все описанные моменты не всегда совершаются с такой правильной последовательностью и раздельностью. Первый и второй моменты нередко совершаются одновременно, третий иногда начинается раньше первых двух.
Взгляды на механизм родов могут быть разделены на 2 группы:
• причины механического порядка, вытекающие из анатомических особенностей родового канала и плода;
• причины биологические (тонус тела плода, активная роль мускулатуры матки, таза и др.).
Причины совершаемых плодом движений:
• действующий на плод суммарный эффект схваток и потуг (сокращения матки, брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна);
• противодействующие силы родовых путей и неравномерное распределение препятствий в разных плоскостях таза. Наряду с обозначенными причинами существуют и другие, дополнительные факторы, влияющие на механизм родов. К ним относят угол наклонения таза, состояние родничков и швов на головке плода, состояние сочленений таза роженицы.
До настоящего времени механизм родов преподают по-разному. Так, в Новосибирске выделяют 6 моментов, в Санкт- Петербурге Э.К. Айламазян продолжает традицию И.И. Яковлева и выделяет в механизме родов 7 моментов, хорошо изложенных в его учебнике «Акушерство». В настоящем издании, предназначенном для врачей акушеров-гинекологов мы рассматриваем механизм родов как совокупность поступательных движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери и выделяем в нём 4 момента:
• сгибание головки;
• внутренний поворот головки;
• разгибание головки;
• внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.
Читайте также Дневные стационары
