Эстетическая отопластика

Ушная раковина является наружной частью органа слуха. Ее форма обусловлена рельефом ушного хряща, образующего завиток, противозавиток с ножками, козелок и противокозелок, а также  углубления (ладьевидная и треугольная ямки, чаша и полость раковины). Нижняя часть ушной раковины, лишенная хрящевой основы, называется ушной долькой или мочкой уха (рис.128).  Наружное ухо выполняет акустическую и защитную функции, предохраняя слуховой проход и барабанную перепонку от вредного воздействия окружающей среды. Вместе с тем, ушная раковина играет большую эстетическую роль. Изменение ее формы и расположения по отношению к другим частям лица нарушает внешний облик человека, что может отрицательно сказаться на его психоэмоциональном состоянии.

Наиболее распространенной деформацией являются оттопыренные ушные раковины (лопоухость), для которой характерно чрезмерное отстояние ушной раковины от поверхности головы. В норме угол между плоскостью ушной раковины и головой составляет приблизительно 30° (рис.129). Так называемый скафоконхальный угол  между  плоскостью возвышения чаши и противозавитковой частью равен 90°.

Оттопыренные ушные раковины являются врожденной деформацией. К концу 8-й недели внутриутробного развития формируется плоская первичная ушная раковина. На 3 – 4-м месяце эмбриогенеза ее край начинает отдаляться от поверхности головы. В конце 5-го месяца происходит формирование рельефа наружного уха: загибается край завитка, появляется складка противозавитка и его ножек. Нарушение этого процесса и образование недостаточного изгиба противозавитка и скафоконхального угла величиной более 90° приводит к возникновению лопоухости.

Этот вид деформации характеризуется следующими анатомическими нарушениями, встречающимися изолированно или в сочетании: складки противозавитка и его латеральной ножки плохо выражены, скафоконхальный угол составляет более 90° и высота чаши ушной раковины увеличена.

Клинические проявления деформаций ушных раковин можно разделить на три группы (А.Т. Груздева):

1.      Увеличение высоты чаши при хорошо выраженных противозавитке и его верхней ножке, скафоконхальный угол в норме.

2.      Недоразвитие противозавитка и его ножек, выраженное в различной степени. При этом отмечается увеличение ушно-головного угла до 90°, а скафоконхального - до 150°.

3.      Сочетание увеличения высоты чаши и недоразвития противозавитка. В таких случаях расстояние от завитка до поверхности головы достигает 3 – 3,5 см, ушно-головной угол составляет 90°, а скафоконхальный – до 170°.

Для уточнения вида деформации достаточно прижать край завитка к коже головы. При этом можно определить степень недоразвития противозавитка и избыточную величину хряща чаши ушной раковины.

Выбор способа оперативной коррекции зависит от вида деформации, структуры местных тканей и возраста пациента. Существуют определенные показания к эстетическим операциям на ушных раковинах. Они могут быть абсолютными, когда имеется резко выраженная деформация, нарушающая внешний вид, и относительными, когда изменения незначительны, но постоянно привлекают внимание пациента и угнетают его.

Основные задачи отопластики при наличии оттопыренных ушных раковин были изложены А. McDowell (1968):

1.      Исправить все нарушения пропорций, особенно в верхней части ушной раковины (некоторое отстояние в средней и нижней частях может быть приемлемым).

2.      При рассмотрении в анфас завиток должен быть виден из-за противозавитка (по крайней мере в верхней трети ушной раковины).

3.      Обеспечить ровный и гладкий противозавиток по всей его длине.

4.      Заушное  углубление не должно быть слишком уменьшено, а его форма – нарушена.

5.      Предупредить прижатие ушной раковины к голове (особенно у мальчиков). Расстояние от наружного края завитка до кожи сосцевидного отростка равняется 10 – 12 мм у верхушки, 16 – 18 мм в средней части и 20 – 22 мм в нижней трети.

6.      Обеспечить симметрию обеих раковин (т.е. расстояние от латерального края до головы  в  симметричных  точках  должно быть примерно одинаковым, допустимая разница – менее 3 мм).

 Некоторые авторы отмечают, что одной из важнейших задач отопластики является достижение симметрии ушных раковин, особенно при выполнении операции только с одной стороны (В. Brent, 1990).

Операции по устранению деформаций наружного уха рекомендуют выполнять начиная с 6 – 7-летнего возраста, когда в основном заканчиваются формирование и рост ушных раковин.

В настоящее время известно большое количество различных методов коррекции оттопыренных ушных раковин, большинство из которых позволяет получить хорошие результаты. Их можно разделить на три большие группы:

1.      Уменьшение высоты чаши ушной раковины путем иссечения части хряща или фиксации его к надкостнице сосцевидного отростка (D.Furnas, 1968; M.Spira, 1999).

2.      Формирование складки противозавитка  путем наложения постоянных стягивающих швов на ушной хрящ с внутренней стороны (J.Mustarde, 1967). Для уменьшения его упругости ряд авторов предлагают ослаблять хрящ при помощи фрез или нанесения дополнительных разрезов (А.Т.Груздева, Г.В.Кручинский, 1975; J.Converse, D.Wood-Smith, 1963).

3.      Создание правильной формы противозавитка при помощи насечек на его наружной поверхности (S.Stenstrom, 1963; B.Kaye, 1967; L.Chait, 1999; V.Caouette-Laberge, 2000).

В последние годы многие авторы отмечают хорошие результаты при использовании рациональных комбинаций этих методов в зависимости от вида деформации (N.Georgiade, 1995; L.Chait, 1999; M.Spira, 1999).

В 1997 г. S.Stals, V.Klebuc, M.Spira предложили алгоритм отопластики, который учитывает вид и степень выраженности деформации и помогает выбрать оперативные приемы для ее устранения (см.схему).

В зависимости от возраста и психоэмоционального состояния пациента операцию выполняют под внутривенным наркозом или потенцированным обезболиванием с местной анестезией 1 % раствором лидокаина (маркаина) с адреналина гидрохлоридом в разведении 1:200 000. Инфильтрация тканей раствором анестезирующего вещества необходима для гидропрепаровки тканей, облегчающей отслойку кожи от хрящевого остова. Применение сосудосуживающих средств продлевает время действия местной анестезии и уменьшает капиллярное кровотечение в ходе хирургического вмешательства.

Приблизив ушную раковину к голове так, чтобы между ними образовался нормальный угол, по величине образующейся кожной складки определяют и маркируют объем покровных тканей, подлежащих иссечению. Рисунок наносят на задней поверхности ушной раковины. Нельзя иссекать кожу по переходной складке, так как при грубом рубцевании раны в этой области могут возникать выраженные деформации кожи и хрящевой части наружного уха.

Метод D. Furnas может быть использован при коррекции оттопыренных ушных раковин с отстоящей верхней частью и хорошо сформированным противозавитком. Этот способ  эффективен у детей и лиц молодого возраста, когда хрящи податливы и легко смещаются (рис.130). Иссекают полоску кожи эллипсовидной или S-образной формы на задней поверхности ушной раковины. Обнажают и резецируют часть задней ушной мышцы, сохраняя ветви большого ушного нерва. Иссекают участок глубокой фасции, покрывающей сосцевидный отросток в области заушного углубления. Осуществляют тщательный гемостаз. Несколькими матрацными швами с помощью нейлона 4-0 хрящ чаши фиксируют к надкостнице сосцевидного отростка, устраняя оттопыренность ушных раковин. Кожную рану зашивают узловыми швами (хромированным) кетгутом 5-0 или 6-0. Преимущество узловых швов перед обвивным заключается в профилактике подворачивания внутрь свободного края кожи, которое может привести к расхождению швов. Кроме того, при возникновении гематомы возможно ее опорожнение и дренирование через линию швов.

При наличии плотного и неподатливого хряща можно иссечь полоски хрящевой ткани необходимой ширины из чаши ушной раковины ближе к краю противозавитка. Границы иссечения обозначают иглами для подкожных инъекций, введенными со стороны наружной поверхности ушной раковины. Отслойка кожи по краям хрящевого дефекта позволяет избежать  формирования кожной складки в области чаши. Края хряща сшивают бесцветным нейлоном 4-0. Кожную рану зашивают хромированным кетгутом 5-0 или 6-0.

Отопластика по J. Mustarde (рис.131). Ушную раковину прижимают к коже сосцевидного отростка. На обозначившейся складке наносят линию, соответствующую гребню противозавитка, и точки наложения матрацных швов, которые должны располагаться на расстоянии не менее 7 мм от этой линии. На задней поверхности ушной раковины иссекают полоску эллипсовидной формы шириной от 3 – 4 до 10 мм. Отслаивают кожу и мягкие ткани от надхряшницы в области чаши ушной раковины и основания завитка. Инъекционными иглами и метиленовым синим маркируют точки наложения швов. Верхнюю иглу вводят в точке соединения латеральной ножки с завитком, среднюю – на уровне разделения противозавитка на ножки, нижнюю – у его основания. Матрацные швы проводят через всю толщу хряща, включая надхрящницу с обеих сторон. Убедившись, что после завязывания швов формируется противозавиток естественной формы, зашивают кожную рану.

Отопластика по J. Converse – D. Wood-Smith (рис.132). Этот метод показан при деформации, вызванной увеличением высоты чаши ушной раковины в сочетании с несформированным противозавитком у пациентов с упругим неподатливым хрящем. Прижав завиток ушной раковины к коже заушной области, производят маркировку контуров будущего противозавитка на обеих поверхностях ушной раковины. Отмечают  верхнюю границу треугольной ямки, наружный край латеральной ножки и линию соединения чаши ушной раковины с противозавитком. На внутренней поверхности ушной раковины иссекают участок кожи вместе с подлежащими мягкими тканями и надхрящницей в области противозавитка. После тщательного гемостаза иглами для подкожных инъекций, проведенными сквозь ушной хрящ, обозначают линии будущих разрезов, соответствующие маркировке на коже. Хрящ рассекают по верхней границе треугольной ямки, наружному краю латеральной ножки и в области соединения чаши ушной раковины с противозавитком. Накладывают несколько матрацных швов бесцветным нейлоном 4-0 так, чтобы свернуть противозавиток в виде желоба. Швы накладывают с некоторым натяжением, формируя необходимый изгиб хряща. Прижав вновь сформированный противозавиток  к сосцевидному отростку, определяют избыток чаши ушной раковины. Иссекают намеченный участок хряща, форма которого варьирует в зависимости от вида деформации. Нейлоном 4-0 сближают хрящевые поверхности противозавитка и чаши ушной раковины так, чтобы избежать выворачивания острых краев. Кожную рану зашивают хромированным кетгутом.

Модификация А.Т. Груздевой метода J. Converse предусматривает соединение разрезов ушного хряща в области верхнего полюса ушной раковины для большей его мобилизации и наложение непрерывного матрацного шва при формировании противозавитка (рис.133).

Метод S. Stenstrom (рис.134).Через небольшой разрез у основания завитка ослабляют ушной хрящ в области формируемого противозавитка путем нанесения мелких насечек на его наружной поверхности. Позднее автор модифицировал свою методику, выполняя разрез кожи на внутренней поверхности ушной раковины, широко отслаивая мягкие ткани до области ладьевидной ямки и производя насечки инструментом типа рашпиля с мелкими зубчиками.

Метод B. Kaye. Тупо пройдя под нижним краем ушного хряща через небольшой разрез на коже задней поверхности ушной раковины, отслаивают кожу вместе с надхрящницей  с наружной стороны в области противозавитка и его латеральной ножки. Тонким изогнутым рашпилем истончают хрящ, делая его более податливым и облегчая наложение швов через небольшие проколы кожи  (рис.135).

Метод ослабления хряща путем насечек на его наружной  поверхности предложен V.Chongchet (1963). В настоящее время широкое распространение получили различные модификации этого метода (L.Chait, 1999, L. Caouette-Laberge, 2000).

После иссечения полоски кожи на внутренней поверхности ушной раковины инъекционными иглами обозначают наружный контур противозавитка и его латеральной ножки. Отступя на 1 см от края завитка, рассекают хрящ на всю глубину до надхрящници противоположной стороны (рис.136). Аккуратно, избегая перфорации кожи, отслаивают кожу вместе с надхрящницей с наружной поверхности противозавитка. Лезвием скальпеля N 15 наносят продольные насечки параллельно ножке завитка, ослабляющие хрящ в области изгиба противозавитка до тех пор, пока ушная раковина практически без давления приблизится к голове на необходимое расстояние. Для этого при помощи стерильной линейки делают замеры величины отстояния хряща от кожи заушной области. При необходимости для формирования контура противозавитка в его средней части накладывают П-образный шов бесцветным нейлоном 4-0. Рану на коже с тыльной стороны ушивают узловыми швами хромированным кетгутом 6-0. В область ладьевидной и треугольной ямок, а также чаши и полости ушной раковины укладывают турунды, пропитанные вазелиновым маслом. Сверху помещают ватники и накладывают повязку из эластичного бинта. Преимуществами этой методики являются: анатомичность, обеспечение ровных, плавных контуров и естественных изгибов противозавитка, отсутствие втяжения или визуализации шовных нитей.

При деформации ушных раковин, сочетает в себе увеличение высоты чаши и недоразвитие противозавитка, показано использование комбинации описанных выше методов.

Метод N. Georgiade (рис.137) заключается в ослаблении ушного хряща с наружной стороны и наложении стягивающих швов – с внутренней. После маркировки контуров будущего противозавитка иссекают участок кожи на внутренней поверхности ушной раковины. Широко отслаивают покровные ткани до основания завитка. Из тыльного доступа мобилизуют кожу с наружной стороны в области будущего противозавитка и специальным тонким изогнутым рашпилем истончают ушной хрящ. После того как хрящ становится более податливым с внутренней стороны накладывают  3 – 4  сквозных шва бесцветным нейлоном 4-0 без особого натяжения. Кожную рану зашивают хромированным кетгутом 5-0.

Коррекция отстоящей ушной дольки по D.Wood-Smith (1980), – рис.138.  После операции, выполненной в верхней и средней трети уха, наносят схему треугольного разреза на ушной дольке. Ушную дольку прижимают пальцем, оставляя отпечаток рисунка будущего разреза  на коже заушной области. Иссекают обозначенный участок кожи в виде рыбьего хвоста. Осуществляют гемостаз. На кожу накладывают швы нейлоном 5-0, приближающие ушную дольку к коже сосцевидного отростка.