|
Воспалительные заболевания тонкого (энтериты) и толстого (колиты) кишечника относятся к числу весьма распространенных видов патологии. Они обусловлены значительным нарушением пищеварения на фоне нервно-рефлекторной дисфункции. Ведущим синдромом при заболеваниях кишечника является диспепсия.
Механизм развития диспепсических явлений сложен, обусловлен не только нарушениями секреции желез тонких кишок, но и процессами недостаточного всасывания стенки кишечника. К этим изменениям присоединяются измененная моторика кишечника и развивающиеся на этом фоне проявления токсического характера. Доказано влияние вегетативной нервной системы на двигательную активность кишечника. Кроме этого, блуждающий нерв стимулирует кишечную перистальтику, а симпатическая иннервация обладает тормозящим воздействием. Однако функции блуждающего нерва, применительно к влиянию на органы пищеварительной системы, заметно разнообразнее. Так, блуждающий нерв способен изменить содержание ферментов в кишечном соке. В то же время все стороны деятельности кишечника взаимосвязаны с корой головного мозга.
На деятельность кишечника, кроме того, оказывают влияние и эндокринные факторы. Например, при развитии острой недостаточности коры надпочечников имеют место как резкое понижение всасывания, так и ускорение эвакуации кишечного содержимого в результате усиленной перистальтики. Следствием расстройства кишечного пищеварения являются нарастающие проявления ухудшения общего самочувствия. Для энтеритов и колитов характерна нарастающая недостаточность кишечного пищеварения. Методами лабораторной диагностики в кале таких больных удается обнаружить разнообразные включения: сохранившиеся мышечные волокна, капли нейтрального жира, крахмальные зерна. С прогрессированием заболевания такие больные заметно теряют массу тела, у них развивается атрофия жировой клетчатки и скелетных мышц, в плазме крови обнаруживается дефицит белка, нейтрального жира и витаминов.
Однако в целях оптимизации диагностического процесса необходимо иметь в виду, что явления кишечной диспепсии возможны и при других патологических состояниях. Так, у больных с поражением желудка или поджелудочной железы под влиянием нервно-рефлекторных воздействий и нарушения секреторной функции желудка и поджелудочной железы появляется кишечная диспепсия. Развивается она и в случае желчнокаменной болезни, и при воспалении женских половых органов. Наблюдаются варианты развития диспепсии в ответ на уремию или отравление некоторыми металлами, в частности, ртутью. Полезно иметь в виду характерные клинические особенности энтеритов и колитов.
При энтеритах ведущим признаком является жидкий безболезненный стул. При пальпации кишечника отмечается урчание. При колитах же кашицеобразный стул сопровождается болями в животе, усиливающимися при испражнении.
Пальпаторная диагностика позволяет выявить болезненную уплотненную толстую кишку. Воспалительные заболевания кишечника часто наблюдаются при брюшном тифе (энтерит) и дизентерии (колит), традиционно рассматриваемых в курсе инфекционных болезней.
Острый энтерит
Острый энтерит является часто встречающимся заболеванием.
Этиология и патогенез
В происхождении важное место принадлежит действию разного рода патогенных раздражителей, поступающих как извне (например, с пищей), так и выделяемых кишечной стенкой. Не последнее место отводится в патогенезе острого энтерита сенсибилизирующему влиянию некоторых пищевых продуктов. Отдельные авторы указывают на возможность развития острого энтерита под влиянием метеорологических факторов. Рассматривается привязанность данной патологии и к оперативным вмешательствам, травмам, ожогам, стрессовым ситуациям.
Клиническая картина
Болезнь начинается недомоганием, тяжестью в пояснице, потерей аппетита, повышением температуры тела. Кожные покровы бледные, влажные. Присоединяются тошнота, диарея, рвота остатками пищи. Болевой синдром слабо выражен, появляющиеся боли локализуются вокруг пупка. Отмечается урчание кишечника. Стул до 6–7 раз в течение суток. Стул вначале с резким запахом, затем — бледно-желтый, почти без запаха, водянистый. Реакция каловых масс кислая. Как правило, через несколько дней наступает заметное улучшение состояния. Гораздо реже наблюдается затяжное течение заболевания (до 2–3 недель). Однако даже в тяжелых случаях чаще наступает выздоровление. Из осложнений следует отметить холангит, пиелит, цистит, тромбофлебит, перитонит, реже — полиартрит, конъюнктивит.
Лечение
Лечение целесообразно начинать с промывания желудка и назначения слабительных средств, что позволяет в большинстве случаев устранить причины острого энтерита. В дальнейшем назначают препараты, направленные против кишечных микробов, прежде всего сальмонелл. Полезно рекомендовать больному обильное питье (до 3 л в день) глюкозоэлектролитного раствора (натрия хлорид 3,5 г, натрия гидрокарбонат 2,5 г, калия хлорид 1,5 г, глюкоза 20 г, 1 л воды) или крепкого чая. В тяжелых случаях, при угрозе развития дегидратационного шока, парентерально вводят солевые и коллоидные растворы, дополняя насыщение организма жидкостью с назначением 30–90 мг преднизолона.
Для компенсации нарушенных функций желудочно-кишечного тракта оправданным является назначение пепсина, панкреатина, панзинорма или фестала длительным курсом — до 1,5 месяца. Кроме этого, показаны адсорбирующие препараты (активированный уголь).
Первые дни необходим строгий постельный режим ввиду возможного развития дистонии сердечно-сосудистой системы с последующим коллапсом; тепло на живот, щадящее питание — несладкий чай, рисовый отвар, слизистые супы, протертые каши, овощи; паровые котлеты.
Для борьбы с алгидным синдромом необходимо назначение внутрь папаверина. Проведению терапевтических мероприятий должны предшествовать мероприятия по забору биологических выделений для лабораторной диагностики: испражнения собирают в пробирку с глицериновой смесью, рвотные массы или промывные воды желудка — в стерильную банку, материал для вирусологического контроля помещают в стерильную сухую пробирку. Осуществление профилактических мероприятий при остром энтерите должно проводиться как в направлении урегулирования режима рационального питания, труда и отдыха, что обеспечивает активизацию защитных сил организма, так и в направлении усиления санитарно-гигиенического контроля в учреждениях общественного питания.
Хронический энтерит
Этиология и патогенез
В происхождении хронического энтерита значительное место принадлежит неполноценному питанию, особенно при недостатке белка, витаминов, а также раздражающему действию пищи, что приводит к нарушению регенерации слизистой оболочки тонкого кишечника с ее последующей атрофией.
Значительна роль и нервно-эндокринного фактора, и индивидуальной непереносимости отдельных пищевых продуктов. Определенную роль в появлении рецидивов хронического энтерита играют так называемые неспецифические раздражители, в том числе интеркуррентная инфекция. При некоторых общих заболеваниях хронический энтерит выступает как вторичный процесс, что может наблюдаться, например, при резекции части желудка, инфекциях и интоксикациях.
Клиническая картина
Для хронического энтерита характерны поносы, наступающие вскоре после приема пищи; нерезкие боли, локализующиеся вокруг пупка; урчание и переливание в кишечнике. Стул частый (до 10 раз в сутки), водянистый, желтоватый.
Лабораторное исследование испражнений позволяет выявить под микроскопом остатки непереваренной пищи. С течением заболевания больные худеют. Кожные покровы бледные. Развивается анемия. В далеко зашедших случаях, в связи с потерей кальция с жирными кислотами, появляется остеопороз и тетания. Снижается тургор кожных покровов.
Как правило, в течении хронического энтерита удается выделить периоды ремиссий, чередующиеся с рецидивами. Однако нередко (особенно после инфекций) возможно достаточно бурное начало заболевания, которому в большинстве случаев присуще постепенное развитие.
Прогноз заболевания обычно благоприятный. Только в далеко зашедших случаях, сопровождающихся развитием атрофии слизистой оболочки тонких кишок, захватившей весь тонкий кишечник, прогноз становится серьезным.
Из осложнений следует прежде всего указать на возможность развития отеков гипопротеинемического генеза, жирового перерождения печени, появление анемии, а также холангита. В целях правильной диагностики целесообразно анамнестические данные дополнять фактами клинического и лабораторного исследования больного.
Лечение
Лечение хронического энтерита предполагает: соблюдение заболевшим постельного режима, употребление обогащенного белком, витаминами и солями питания. В диете должны присутствовать сырая печень, свежий творог, нежирное мясо. Питание надо дополнять назначением витаминов: тиамина, никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты. Целесообразны ферроплекс, камполон.
При обострениях используются сульфаниламидные препараты и антибиотики. Поражение печени требует парентерального введения глюкозы, солевых растворов, переливания крови. Назначают липокаин, холин. Немаловажно устранение неблагоприятных факторов, путем санации полости рта; а при недостаточности пищеварительных желез показано проведение заместительной терапии. Большое значение имеет рациональный режим труда и отдыха. В период компенсации процесса желательно проведение санаторно-курортного лечения: Ессентуки, Железноводск.
Профилактика
Профилактика хронического энтерита должна преследовать цели по устранению разнообразных факторов, оказывающих раздражающее воздействие, в том числе и на слизистую оболочку тонкого кишечника; борьбу с инфекциями; урегулирование режима труда, отдыха и питания.
Острый колит
Острый колит — часто встречающееся заболевание.
Этиология и патогенез
В происхождении заболевания большое значение имеют патогенные агенты, поступающие с пищей, индивидуальная идиосинкразия к некоторым компонентам пищи. Нередко развитие заболевания связано с употреблением недоброкачественной пищи. Острый колит может развиться после операций, ожогов, травм, стрессовых ситуаций, особенно у ослабленных лиц.
Клиническая картина
Болезнь начинается некоторым недомоганием, саливацией, потерей аппетита, болями в животе, тошнотой, поносом.
Боли усиливаются от развивающегося кишечного спазма, локализуются, по преимуществу, в подвздошных областях. Иногда, особенно при левостороннем поражении, появляются ложные позывы, больные ощущают давление в прямой кишке.
Испражнения весьма часты, сначала каловые, зловонные, затем становятся скудными и утрачивают каловый характер, замещаясь слизью с примесью крови. При проведении ректороманоскопии обнаруживается отек слизистой оболочки толстой кишки. Она разрыхлена, полнокровна, покрыта слизью и гноем. При правостороннем поражении (тифлоколит) тенезмы отсутствуют; в испражнениях, сохраняющих каловый характер, нет остатков непереваренной пищи, слизи, крови и гноя. Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, особенно в случаях обезвоживания. Язык сухой, обложен, живот вздут от скопления газов. Присоединяется чувство мучительной жажды, сухости во рту. Мочи отделяется мало. Ее общий анализ позволяет выявить белок, индикан. Развивается гипотермия. Черты лица больного заостряются, живот втягивается. Из осложнений следует отметить холангит, пиэлит, цистит, тромбофлебит, полиартрит. Для диагностики острого колита важны подробный анамнез, общее исследование больного, а также проведение ректороманоскопии.
Лечение
Среди лечебных мероприятий, проводимых в первую очередь, следует назвать промывание желудка, дачу слабительных средств, сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Строгий постельный режим, особенно в первые дни болезни, сочетают с щадящей диетой (чай без сахара, рисовый отвар, слизистые супы, протертые каши, овощи, паровые котлеты). Для борьбы с болевым синдромом, наряду с назначением аналгетиков, в терапию добавляют спазмолитические средства, проводится коррекция сердечно-сосудистой деятельности — по показаниям.
Профилактика
Профилактика острого колита должна предусматривать тщательный санитарно-эпидемиологический надзор прежде всего в учреждениях общественного питания, урегулирование режима питания в быту.
Хронический спастический колит
Хронический спастический колит рассматривается как функциональное заболевание кишечника.
Этиология и патогенез
Одной из причин страдания является недостаточное питание, не содержащее объемистой, богатой шлаками пищи. Еще одной из причин является подавление позыва к дефекации.
Клиническая картина
Дефекация осуществляется в неопределенное время. Испражнения сухие и плотные, нередко в виде овечьего кала. Иногда имеет место опорожнение кишечника в несколько приемов. Крайне редко наблюдаются боли при дефекации, сопровождающиеся выделением слизи с калом. У больных наблюдаются головные боли, утомляемость, бессонница.
Рентгенологически находят задержку контрастной массы в толстом кишечнике. Течение заболевания длительное, многолетнее (рис. 95).
Лечение хронического спастического колита должно быть направлено на создание правильного пищевого и общего режима. Весьма целесообразным представляется употребление богатой шлаками пищи (черный хлеб, различные крупы, овощи), выработка навыков опорожнения кишечника в определенное время. Важным является устранение воспалительных процессов слизистой оболочки кишечника, могущих поддерживать запоры, например трещин заднего прохода. Клизмы или слабительные средства уместны лишь на короткое время и необходимы только на период выработки стойкого дефекационного рефлекса.
Хронический колит
Хронический колит характеризуется развитием воспалительно-дистрофического процесса в слизистой оболочке толстой кишки, приводящего к нарушению ее функций. Встречается в 30–45 % всех заболеваний пищеварительного тракта.
Этиология и патогенез
Чаще всего причиной развития данного заболевания являются перенесенные кишечные инфекции. Инвазии простейшими и гельминтами также могут служить источником развития болезни, хотя и значительно реже. Питание в течение длительного времени бедной витаминами пищей и употребление алкоголя нередко приводят к развитию хронического колита. Подобное же действие на слизистую оболочку толстой кишки оказывают продукты, имеющие сенсибилизирующее воздействие.
Установлено негативное влияние на кишечник очагов хронической инфекции и сопутствующих заболеваний других органов пищеварительной системы. По мнению ряда отечественных исследователей, ведущим звеном в патогенезе хронического колита является кишечный дисбактериоз. При этом состоянии отмечается нарушение как обмена веществ в целом, так и обмена холестерина и желчных кислот. Нарушается формирование неспецифических и иммунных защитных реакций организма. Кроме того, кишечная микрофлора ответственна за развитие аллергических состояний.
Таким образом, дисбактериоз, сенсибилизация и нарушения иммунной защиты, как ведущие звенья патогенеза хронического колита, способствуют воспалительно-дистрофическим изменениям в слизистой оболочке толстой кишки, что вызывает нарушение ее моторной функции. А. М. Ногаллер и соавт. (1989) предлагают различать особенности нарушения моторной функции — гипо- и гипермоторный типы дискинезии; кишечной диспепсии — бродильная, гнилостная или смешанная; морфологических изменений — катаральные, эрозивные, язвенные, атрофические или смешанные; а также учитывать локализацию патологического процесса в толстой кишке.
Клиническая картина
Ведущие проявления хронического колита определяются прежде всего изменениями моторики кишечника и проявляются выраженной болезненностью и нарушениями стула.
Больные жалуются на приступы схваткообразных болей, локализующихся в нижнем и боковых отделах живота. Боли возникают спустя 2–3 ч после приема пищи. Интенсивность болевого синдрома заметно снижается после отхождения газов.
Нарушения стула: диарея, запор или их чередование — обычно не сопровождаются сколько-нибудь заметным нарушением общего состояния. При поражениях верхних отделов толстой кишки стул обильный, при развитии проктосигмоидита — скудный. Чаще у больных отмечается запор, сопровождающийся болями по типу кишечной колики. Такие явления характерны для гипермоторной дискенезии. Боли сопровождаются бурной перистальтикой, урчанием в животе. Стул имеет вид овечьего кала с наличием большого количества слизи.
У больных в качестве сопутствующего заболевания нередко обнаруживается геморрой или трещины заднего прохода. Болевой синдром поддерживается спастическим состоянием толстого кишечника.
Дисбактериоз вызывает увеличение образования и снижения утилизации газов в толстой кишке. Развивается метеоризм, при котором клиническая картина дополняется чувством распирания в животе, переливанием в кишечнике, что особенно характерно для бродильной диспепсии.
Тошнота, отрыжка, неприятный привкус во рту зачастую сочетаются с сосудистой дистонией. В тех случаях, когда изменения микробных пейзажей кишечника происходят за счет гнилостных микроорганизмов, приходится говорить о гнилостной диспепсии как синдроме. Образующиеся продукты неполного распада белка вызывают явления интоксикации организма: слабость, головную боль.
Пальпация обнаруживает болезненность по ходу толстого кишечника, вздутие живота. Нередко боли локализуются в левой подвздошной области.
Копрологическое исследование выявляет значительное количество слизи, при микроскопическом исследовании кала находят перевариваемую клетчатку, крахмальные зерна, эритроциты и лейкоциты. При гнилостной флоре — непереваренные мышечные волокна.
Бактериологическое исследование кала определяет состояние снижения количества нормальной флоры кишечника (бифидумбактерии эшерихии), сопровождающееся нарушением их функциональных свойств. На этом фоне возрастает число условно-патогенных бактерий (протея, стафилококков, кандид).
Рентгенологическими признаками хронического колита являются спастически суженные участки толстой кишки при наличии множественных гаустраций.
Эндоскопическое исследование обнаруживает отек, зоны гиперемии и атрофических изменений слизистой оболочки толстого кишечника. Возможно наблюдение эрозивных участков. Нетипичность клинических проявлений хронического колита предусматривает проведение тщательной дифференциальной диагностики. Ее проводят с таким состоянием, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и новообразования кишечника.
Для неспецифического язвенного колита патогномоничным симптомом является диарея с патологическими примесями в кале. Кровь, слизь, гной постоянно обнаруживаются при копрологическом исследовании. Эндоскопическое исследование выявляет покрытую множественными эрозиями слизистую оболочку, рентгенологически определяются язвенные ниши, деформация гаустр и нечеткость контуров слизистой оболочки.
Клиника болезни Крона сводится к выраженной болезненности в правой подвздошной области, диарее, развитию трещин аноректальной области. Указанные проявления нередко дополняются картиной анемии, слабостью, лихорадочными состояниями.
Рентгенологическое исследование выявляет дефекты наполнения слизистой оболочки, формирование дивертикулов. Эндоскопия подтверждает рентгенологические находки: обнаруживаются язвы, трещины с гнойным отделяемым.
Дифференциальная диагностика хронического колита и новообразований толстого кишечника опирается не только на анамнестические данные, но и на результаты рентгенологического, эндоскопического исследований и заключение биопсии.
Лечение
Лечение хронического колита целесообразно начинать с рекомендаций адекватного питания. Диета должна содержать продукты, оказывающие щадящее воздействие на моторную функцию толстой кишки. Так, больным с запорами следует ограничить потребление жиров, так как последние снижают перистальтику кишечника. Известно, что углеводы приводят к повышенному газообразованию, что должно быть учтено при назначении питания в период обострения болезни. Хронический колит часто сопровождается дефицитом фермента лактазы, что диктует необходимость ограничения в пищевом рационе молока и молочных продуктов.
Переход к медикаментозной терапии должен предваряться лабораторным определением чувствительности выявленной условно-патогенной флоры. Назначают интестопан по 250 мг 3 раза в день в течение 7–10 дней. Назначение фуразолидона в дозе 50 мг 4 раза в день в течение 5–7 дней дополняется введением в терапию сульфасалазина (по 2 г в сутки в течение 4–6 недель). При гипотонической дискенезии назначают сеглан, при гипермоторной функции — но-шпу, спазмалгон. По завершении курса противовоспалительной терапии проводится лечение дисбактериоза — бифидумбактерин по 5 доз в день до еды в течение 4 недель. Его использование в терапии целесообразно в случаях склонности к запорам и аллергическим реакциям. Напротив, при диарейном синдроме и метеоризме назначают колибактерин — по 5 доз в день до еды в течение 3 недель. Хронический колит приводит к развитию состояния гиповитаминоза. В данном случае уместно применение витаминов группы В, РР. Через месяц после обострения заболевания проводится санаторно-курортное лечение на курортах Пятигорска, Ессентуки, Железноводска.
Язвенный неспецифический колит
Заболевание сопровождается хроническим воспалением слизистой оболочки толстой и прямой кишок. Течение язвенного неспецифического колита волнообразное, с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез недостаточно изучены. Не исключают аллергическую природу заболевания. Некоторые исследователи склоняются к признанию ведущей роли в развитии данной патологии со стороны центральной нервной системы или эндокринных нарушений. Сторонники аутоимунной теории возникновения язвенного неспецифического колита убеждены в существовании фактора выработки антител к клеточным белкам в патологически измененной толстой кишке, что вызывает взаимодействие между антигеном, в качестве которого в этой реакции выступает стенка толстой кишки, и антителами. В результате возникают патологические изменения в различных отделах толстой кишки.
Патологические изменения заключаются в формировании некротически-язвенных очагов в толстой кишке. В период обострения заболевания слизистая оболочка набухает, становится гиперемированной, изъязвленной, утрачивает свою прочность. При условии распространения язвенного процесса на все слои кишечной стенки последняя может быть перфорирована. При последующем рубцевании язв происходит деформация толстой кишки. Микроскопическое исследование выявляет деструктивно-некротический процесс, сопровождающийся пролиферацией преимущественно вокруг язв ретикулогистиоцитарных элементов. В регионарных лимфатических узлах наблюдается гиперплазия фолликулов. Регенерация идет путем гранулирования с последующим рубцеванием. Регенерация кишечного эпителия остается незавершенной.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания проявляется поносом, кишечными кровотечениями. Боли в нижней части живота сопровождаются мучительными тенезмами. В этот период нередки повышение температуры тела, отказ больного от еды. Пальпация живота дает возможность определить болезненность в левой подвздошной области. Ректороманоскопия выявляет гиперемию, отек, кровоточивость, эрозию и язвы слизистой оболочки. Рентгенологически определяют утрату физиологической гаустрации толстой кишки, сужение ее просвета, язвы и псевдополипы. Заболевание, как правило, протекает с ремиссиями и обострениями. По мере ухудшения общего состояния развивается гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз. Появляется ускоренная СОЭ.
К развитию обострения язвенного неспецифического колита приводят инфекционные поражения любой локализации, оперативные вмешательства, изменения пищевого режима. Таким же неблагоприятным воздействием обладают различные лекарственные препараты, особенно антибиотики. Физическое переутомление в отдельных случаях способно приводить к обострению патологического процесса в толстой кишке. Язвенный неспецифический колит опасен своими осложнениями, наиболее грозным из которых является перфорация. В случае одновременного прободения нескольких язв развивается перитонит, отличающийся особенно злокачественным течением с летальным исходом. В числе других осложнений необходимо отметить кишечные кровотечения, парапроктит, свищи, рак, гепатит. Выраженная диарея приводит к гипохромной анемии, гипопротеинемии, гипокалиемии и полигиповитаминозу. Прогноз язвенного неспецифического колита неблагоприятный.
Лечение
Лечение заболевания целесообразно начинать с назначения правильного питания, предусматривающего введение в организм повышенных количеств белка и витаминов. Некоторые исследователи рекомендуют довести ежедневно получаемое количество белка до 150 г. Признано весьма полезным часть витаминов вводить парентерально. Каждые 3 дня необходимо переливать 100 мл крови. Для успешной борьбы с нарастающей токсемией назначают стероидные гормоны. Сульфаниламидные препараты и антибиотики широкого спектра действия служат целям подавления жизнедеятельности вторичной инфекции. В крайних случаях, когда все меры консервативного лечения оказались безуспешными, прибегают к хирургическому вмешательству.
|
