Эндоскопические пластические вмешательства на лице

С возрастом появляются глубокие поперечные морщины в области лба, птоз век и отмечается дисбаланс в работе мышц лица. Поднятие бровей и иссечение избытка кожи, устранение морщин в области переносья являются основной задачей омолаживающих операций в области лба. Как правило, при большинстве омолаживающих операций на лице требуются пластические операции в области лба с поднятием бровей. В классических операциях в этих целях делают большой венечный разрез по линии роста волос (см. рис.36), что приводит к выпадению волос в зоне рубца, нарушению чувствительности кожи головы и поднятию бровей, придающему лицу выражение удивления, что не всегда удовлетворяет пациентов. Чтобы избежать этих осложнений, в последние годы начали применять эндоскопические операции по подъему бровей и устранению морщин в области лба. Основные преимущества этих операций заключаются в их малой травматичности, отсутствии больших рубцов в области волосистой части головы.

В то время как традиционные операции в области лба заключаются в иссечении избытка кожи лба и создании векторов натяжения, поднимающих брови (см. рис.41), эндоскопические вмешательства основаны на устранении дисбаланса мышц в области лба (рис.47). Известно, что положение бровей регулируется двумя группами мышц: мышцами, которые опускают брови, и мышцами, которые поднимают их и натягивают кожу лба кверху. С возрастом мышечная сила депрессоров значительно превышает таковую элеваторов, что вызывает опущение бровей, появление вертикальных и горизонтальных морщин в области переносья и лба. Эндоскопическая техника позволяет выделить и иссечь мышцы, являющиеся депрессорами (мышца, сморщивающая лоб, мышца гордецов, круговая мышца глаза). Это приводит к разглаживанию морщин и к определенному поднятию линии бровей. Натягивание кожи путем наложения швов на волосистой части головы позволяет разгладить морщины на лбу. Эндоскопическая операция осуществляется через три вертикальных или горизонтальных разреза на волосистой части головы, которые проводят на 1 – 2 см выше линии волос (рис.48).

Предоперационная подготовка. Перед операцией производят разметку основных анатомических ориентиров. Маркируют глубокие морщины в области переносья, а также кожу в месте выхождения надглазничного и надблокового нервов (рис.49). С помощью легкого пальцевого поднятия латерального угла брови определяют оптимальный вектор натяжения для поднятия бровей. При необходимости поднятия угла глаза и латерального края бровей вектор проводят через точки, соединяющие угол носа и латеральный край брови (рис.50), для дугообразного поднятия брови – между точками, соединяющими угол рта и край брови (рис.51). Для лучшей ориентации хирург прощупывает костные выступы в области лба и глазницы.

Пациент лежит на спине в позе Тренделенбурга, под плечи подкладывают валик. Голова и шея пациента должны находиться в положении небольшого разгибания, что облегчает выполнение диссекции в области лба с помощью изогнутых инструментов.

Эндоскопические операции в области лба можно выполнять как под наркозом, так и под местной анестезией. Точки введения анестезирующего раствора для проводниковой анестезии представлены на рис.52. Как правило, используют 0,5 % раствор лидокаина с добавлением адреналина гидрохлорида или эпинефрина в концентрации 1:200 000. Производят инфильтрационную анестезию в области переносья, а также по верхнему краю бровей. Поднадкостнично нагнетают раствор анестетика, начиная от волосистой части лба до переносья. Это облегчает поднадкостничную гидропрепаровку.

Операцию начинают с проведения поперечного или  продольного разреза длиной 1 см по средней линии  на 1 см выше линии роста волос. Подкожные сосуды коагулируют. С помощью распатора отслаивают кожу с надкостницей от лобной кости в поднадкостничном пространстве формируют полость, в которую вводят эндоскоп. Используя специальные элеваторы, отслаивают кожу лба от кости в направлении от волосистой части лба до переносья (рис.53). Диссекцию продолжают в латеральном направлении до линии в височной области, где прикрепляется мышца. В височной области делают два дополнительных симметричных боковых разреза, из которых продолжают отслаивать надкостницу от лобной кости до глазницы.

Ряд хирургов производят подкожную диссекцию, отслаивая кожу с апоневрозом от надкостницы (рис.54). Однако при этом наблюдается большее число осложнений и образование гематом, поэтому большинство хирургов предпочитают выполнять поднадкостничную диссекцию.

После окончания диссекции вводят специальный ретрактор с канюлей, через которую в поднадкостничное пространство проводят эндоскоп. Для выполнения пластических эндоскопических операций на лице используют специальные эндоскопы диаметром 3 – 4 мм фирм Shtorz, Wolf и др. На экране монитора отчетливо видна лобная кость и надкостница с сосудами и соединительнотканными перемычками. 

При наличии кровотечения под контролем зрения коагулируют кровоточащий сосуд (рис.55). При осмотре латеральной поверхности лба видна зона перехода надкостницы в височную фасцию (рис.56), которую при необходимости можно пересечь (рис.57).

 Пересечение этой перемычки позволяет мобилизовать латеральную поверхность кожи лба и латеральную часть бровей (рис.58). Для отслойки надкостницы в зоне перехода лобной кости в глазницу используют изогнутые распаторы (рис.59). 

Диссекцию заканчивают, когда на экране появляются вены, выходящие из латеральной части глазницы. В области верхнего края глазницы рассекают надкостницу в поперечном направлении с помощью специального ножа-распатора (рис.60).

 При этом появляется изображение мышц, сморщивающих лоб. Основной задачей эндоскопической операции является пересечение мышечных волокон в области переносья. При этом должны быть сохранены выходящие из глазницы сосуды, а также: надглазничный и надблоковый нервы. Для пересечения мышечных волокон мышцы, сморщивающей лоб, и мышцы гордецов используют специальные изогнутые эндоскопические зажимы Takahashi (рис.61).

 От полноты пересечения мышечных волокон зависит результат операции, поэтому требуется тщательная диссекция с сохранением надглазничного и надблокового нервов  (рис.62).

 Хирург должен полностью пересечь мышечные волокна, проходящие между нервными веточками (рис.63) с полным пересечением мышцы, сморщивающей лоб (рис.64), а также частично иссечь волокна круговой мышцы глаза (рис.65). 

Необходимо избегать повреждения вен и артерий в этой зоне. При появлении кровотечения производят отмывание крови, что позволяет увидеть кровоточащий сосуд, с помощью зажима, захватывают его и коагулируют.

После полного пересечения мышечных волокон в области переносья и верхнего края глазницы пересекают мышцы в области глубоких поперечных морщин в зоне лба. Для поднятия кожи лба применяют специальную технику фиксации.

Большинство хирургов производят фиксацию с помощью специальных шурупов. Шурупы вкручивают в кость черепа в верхней части разреза кожи на волосистой части головы, кожу лба натягивают и фиксируют специальными швами к шурупам. Ряд хирургов производят фиксацию путем натяжения кожи после иссечения треугольников в зоне проведенных разрезов (рис.66,а). Длина Т-образного разреза обычно составляет 1,5 – 2 см. С помощью рассасывающихся швов 2-0 фиксируют подкожную фасцию на вершине треугольника (рис.66,б), затем иссекают избытки кожи (рис.66,в) в виде двух треугольников и накладывают швы на кожу (рис.66,г). После фиксации кожи лба и ушивания кожных разрезов накладывают специальную давящую повязку на 72 ч, которая способствует плотному прилеганию кожи с надкостницей  к костной части черепа, что создает предпосылки для фиксации кожи лба в новом положении.

Необходимо учитывать, что первоначальный результат эндоскопического поднятия кожи лба со временем может несколько измениться, так как через 1,5 – 2 мес происходит опускание линии бровей на несколько миллиметров за счет сокращения кожи и восстановления тонуса мускулатуры черепа. В связи с этим поднятие бровей во время эндоскопической операции должно быть выполнено в несколько большем объеме, чем планирует хирург и желает пациент в окончательном варианте.

К осложнениям эндоскопических операций в области лба относятся гематомы, образующиеся в поднадкостничной, лобной, глазничной, височной областях. Как правило, они полностью рассасываются через 3 нед после операции. Наиболее серьезным осложнением является повреждение надглазничного и надблокового нервов, что может привести к нарушению поднятия бровей. У некоторых больных отмечается гиперестезия в области волосистой части головы, однако она проходит через 2 – 4 нед после операции. При грубом наложении швов в зоне Т, V-образных иссечений кожи может наблюдаться выпадение волос. При возникновении местной алопеции требуется повторное иссечение рубцов таким образом, чтобы они были скрыты волосами.