Уретроскопия. При различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении.Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопические приборы — уретроцистоскопы) позволяет выполнять исследования уретры во время уретроцистоскопии, при выведении прибора по мочеиспускательному каналу из мочевого пузыря. Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении специального исследования — уретроскопии, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем протяжении. Исследование осуществляют при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т. е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки слизистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения уретры жидкостью).Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользоваться ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью). При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и половых органов у мужчин исследование противопоказано.

Цистоскопия. Представляет собой метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа. Цистоскоп был предложен в 1877 г. М. Нитце. Конструктивные усовершенствования позволили создать современный уретроцистоскоп (рис. 5). Цистоскопия является одной из самых частых манипуляций в урологической практике. Уретроцистоскоп имеет комбинированные оптические части для проведения смотровой цистоскопии, катетеризации мочеточников и оперативных вмешательств. Для обследования детей имеются детские цистоскопы небольшого диаметра. Цистоскопия, как и все трансуретральные манипуляции, противопоказана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нарушением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т. д.

Рис. 5. Уретроцистоскопы. 40

Техника цистоскопии заключается в следующем. Ввиду недостаточно эффективного действия местных анестетиков на слизистую оболочку мочевых путей больному перед исследованием назначают парентеральное введение анальгезирующих препаратов. У сильно возбудимых больных и у детей исследование проводят под наркозом. Перед исследованием больной должен помочиться. Цистоскопию выполняют в положении больного на спине на урологическом кресле с приподнятыми и согнутыми ногами. Следует помнить, что цистоскопию необходимо выполнять с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как операцию. Уретро-цистоскоп вводят в мочевой пузырь так же, как и другие металлические инструменты. Смазывать уретроцистоскоп перед введением его в уретру следует только стерильным глицерином, который не нарушает прозрачности оптической среды. После введения уретроцистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, если она имеется, мочевой пузырь промывают теплым раствором фурацилина Г. 5000 и наполняют этим же раствором до позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить вместимость мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 200 мл жидкости. Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с передней его стенки, затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тщательно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно здесь чаще всего локализуются патологические процессы.

Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. Нормальная оболочка мочевого пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В области треугольника Льето сосудов больше и они крупнее. Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, овальной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические выделения (гной, кровь) из устьев мочеточников (рис. 6,А,Б).

Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2—3 мл 0,4 % раствора индигокармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет (рис. 6, В). При невозможности внутривенного введения индигокармина его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением индигокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15—20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10— 12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем).

Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточ-никового катетера и подъемником Альбаррана, который позволяет врачу придать кончику катетера нужное направление для введения его под контролем зрения в устье мочеточника и проведения его на определенную высоту. Последнюю контролируют благодаря специальным делениям, нанесенным на поверхность мочеточникового катетера через каждый сантиметр. Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеро-пиелографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию производят с лечебной целью. В этих случаях катетер может быть оставлен в лоханке по показаниям на несколько дней.

Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют для измерения давления в лоханке и мочеточнике. Катетер, введенный в мочеточник, подсоединяют к сфигмоманометру аппарата «ДИЗА» и по мере его введения в мочеточник измеряют давление в разных отделах мочеточника и лоханки. Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15—25 см вод. ст., у детей до 50 см вод. ст. По мере продвижения мочеточникового катетера в лоханку давление уменьшается, и в лоханке оно в норме составляет 7—10 см вод. ст. у взрослых, 8—18 см вод. ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырно-мочеточниковом реф-люксе оно может резко повышаться до 40 см вод. ст. и более.

Пиелоскопия. Этот метод исследования основан на использовании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки, выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения в ней и выполнять фотопиелографию1. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникновения боли являются причиной активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста, а при манипуляциях и у детей школьного возраста необходимо прибегать к наркозу.