---

Острый эндометрит— инфицирование внутренней поверхности матки с поражением в основном базального (росткового, камбиального) слоя эндометрия.
Острый эндометрит относят к воспалительным заболеваниям матки. Часто воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам и капиллярам в мышечный слой, и развивается метроэндометрит.
КОД ПО МКБ-10 N71.0 Острые воспалительные болезни матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый эндометрит и метроэндометрит диагностируют в 2,1% случаев всех гинекологических заболеваний или в 9,7% — при острых воспалительных процессах в верхних отделах половых путей. В структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов встречается в 0,9% случаев.
ПРОФИЛАКТИКА
Заключается в обязательном обследовании пациенток перед различными внутриматочными вмешательствами для выявления степени чистоты влагалища и для предварительной санации по показаниям. Целесообразно также назначение превентивной противовоспалительной терапии. При использовании ВМК опасность развития воспалительных заболеваний высока в первый месяц и через 2 года после введения контрацептива.
СКРИНИНГ
Следует обязательно проводить всем женщинам с внутриматочными манипуляциями в анамнезе, при бактериальном вагинозе, при частой смене половых партнёров, при ИППП в анамнезе, при низком социальноэкономическом статусе пациенток.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологическому принципу все эндометриты делят на:
●специфические (туберкулёзные, гонорейные эндометриты, а также поражение слизистой оболочки матки актиномикозом);
●неспецифические.
ЭТИОЛОГИЯ
Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекциями. Нередко наблюдают ассоциации из 3– 4 анаэробов с 1–2 аэробами. Возросло значение хламидийной и генитальной герпетической инфекций.
ПАТОГЕНЕЗ
Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие восхождения инфекции вдоль шеечного канала. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, как гонококк. Обычно бактерии проникают в эндо и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера. Это может произойти при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введении ВМК и других внутриматочных вмешательствах. Воспалительный процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительную реакцию характеризуют расстройства микроциркуляции в поражённых тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженная экссудация (серозногнойный, гнойный экссудат). Гистологическая картина представлена отёком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3–4й день после инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки. При наличии остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение. Острый гонорейный эндометрит часто манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза обращает на себя внимание проведение накануне какихлибо внутриматочных вмешательств или использование ВМК. При гонорейном эндометрите, если цервикальный барьер интактный, начальные признаки заболевания возникают, как правило, в первые 14 дней менструального цикла.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное. Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку, чувствительную при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся приоткрытым. При поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, Среактивный белок. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:
●состояние вагинального эпителия;
●лейкоцитарную реакцию;
●состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).
С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для уточнения диагноза эндометрита осуществляют ультразвуковой мониторинг, проводят микроскопические исследования мазков в динамике.
ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференцальную диагностику проводят с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными тазовыми болями (неясного генеза).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При выраженном болевом синдроме и в случае отсутствия клинического улучшения в процессе лечения показана консультация хирурга (для исключения острой хирургической патологии).
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Острый эндометрит после искусственного аборта от 12.05.07.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
●Элиминация широкого спектра возможных возбудителей.
●Предотвращение хронизации процесса.
●Восстановление менструальной и сохранение репродуктивной функций.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение острых эндометритов проводят в стационаре.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Назначают постельный режим на весь период лихорадки; легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром предполагаемых возбудителей (грамположительные кокки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их чувствительностью к антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для улучшения оттока лохий применение сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков. Если эндометрит стал осложнением аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидин©).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Комплекс хирургических мероприятий включает:
●удаление ВМК;
●инструментальное опорожнение полости матки при наличии инфицированных остатков плодного яйца после искусственного аборта.
В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство). Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Для профилактики осложнений эндометрита, улучшения регенеративной способности эндометрия и восстановления менструальной функции целесообразно назначение курса физиотерапии и санаторнокурортного лечения.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Раннее обращение за квалифицированной медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания — повышение температуры тела, боли внизу живота, патологические выделения из половых путей у пациенток, использующих ВМК, или с перенесёнными накануне внутриматочными манипуляциями, — обеспечивает хорошие результаты лечения и предотвращает развитие осложнений. Длительное нахождение контрацептива в полости матки — фактор высокого риска возникновения острого эндометрита. Половые партнёры пациенток (вступавшие в контакт в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и при необходимости — в лечении, изза высокой вероятности обнаружения у них уретрита гоноккоковой или хламидийной этиологий.
ПРОГНОЗ
При своевременно начатой адекватной терапии прогноз благоприятный.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ
Хронический эндометрит — хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального (камбиального) слоёв эндометрия. В тяжёлых случаях в патологический процесс вовлекается миометрий.
КОД ПО МКБ-10
N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота хронического эндометрита варьирует в широких пределах от 0,2 до 66,3%, но в среднем составляет 14%.
ПРОФИЛАКТИКА
После лечения острого эндометрита необходим регулярный клиниколабораторный контроль.
СКРИНИНГ
Следует проводить пациенткам с острым эндометритом в анамнезе, перенесшим повторные внутриматочные вмешательства, использующим ВМК.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют морфологические варианты хронического эндометрита.
●Атрофический (атрофия желёз, фиброз стромы, инфильтрация её лимфоидными элементами).
●Кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки желёз (их содержимое сгущается, и образуются кисты).
●Гипертрофический, если в результате хронического воспаления происходит гиперплазия слизистой оболочки.
ЭТИОЛОГИЯ
Часто значение первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается, и главную роль играет вторичное инфицирование. Дисбиоз (следствие побочного действия лекарств) и суперинфекция (аутоинфекция условнопатогенными микробами) отягощают течение основного заболевания. Присутствие во влагалищном микроценозе условнопатогенных микроорганизмов из группы факультативноанаэробных бактерий (E.coli, Proteus spp., S.aureus, генитальных микоплазм), а также увеличение количества анаэробных бактерий (например, гарднерелл, бактероидов, вибрионов) резко повышает риск восходящего инфицирования эндометрия.
ПАТОГЕНЕЗ
Как правило, хронический эндометрит — следствие невылеченного острого послеродового (или послеабортного) эндометрита. Часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства по поводу маточных кровотечений. Редко причиной хронического эндометрита могут стать элементы скелета плода, оставшиеся после прерывания больших сроков беременности, или шовный материал после операции кесарева сечения. Микроорганизмы — представители нормальной микрофлоры человека — способны к длительной персистенции в очаге, так как имеют общие антигены с тканями организма хозяина. Эта особенность приводит к индукции аутоиммунных реакций, развитию иммуносупрессии и дополнительно защищает микроогранизм от действия иммунной системы хозяина.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину и длительность патоморфологических изменений в слизистой оболочке матки. Основной симптом заболевания — маточное кровотечение. Нарушаются процессы десквамации и регенерации эпителия, следствием чего становятся пред и постменструальные кровянистые выделения. Срединные (межменструальные) кровянистые выделения связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. У данных пациенток часто отмечают изменение секреторной функции в виде серозных или серозногноевидных выделений из половых путей. Достаточно постоянны жалобы на ноющие боли внизу живота. Характерно расстройство репродуктивной функции — бесплодие и самопроизвольные выкидыши, в том числе привычные.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
В анамнезе пациенток обращают на себя внимание повторные внутриматочные вмешательства, использование ВМК, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, перенесённый острый эндометрит.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном исследовании общее состояние пациенток удовлетворительное. При бимануальной пальпации можно обнаружить небольшое увеличение и уплотнение матки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Включают исследование выделений из влагалища и канала шейки матки, клинический анализ крови.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гистологическое исследование соскоба эндометрия позволяет оконочательно подтвердить диагноз хронического эндометрита. Для получения максимума информации операцию диагностического выскабливания слизистой оболочки матки рекомендуют проводить в первую фазу (8, 10й день) менструального цикла. При гистологическом исследовании соскобов эндометрия возможно провести иммуногистохимическое определение рецепторной активности эндометрия и его иммунного статуса. Для диагностики хронического эндометрита используют также гистероскопию. Дополнительную информацию даёт УЗИ органов малого таза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Хронический эндометрит дифференцируют от других заболеваний, являющихся причиной бесплодия и невынашивания беременности.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При бесплодии и привычном невынашивании беременности показаны консультации гинекологаэндокринолога и врача- генетика.