Эндемический зоб — прогрессирующее увеличение щитовидной железы у населения, проживающего в районах с дефицитом йода во внешней среде.
Этиология и патогенез
Основная причина болезни — недостаточное поступление йода в организм с продуктами питания вследствие йодной недостаточности в природе. Эндемический зоб встречается только в определенных географических границах («эндемических районах»), в которых пониженное содержание йода в окружающей среде приводит к меньшему насыщению йодом продуктов питания и питьевой воды, а следовательно, и к меньшему поступлению йода в организм. Содержание йода в почве и воде уменьшается по мере увеличения высоты местности над уровнем моря. В областях с нормальным содержанием йода в почве и воде заболевание не встречается. Суточная потребность человека в йоде составляет 120–200 мкг. Большое его количество содержится в морской рыбе, морских водорослях, меньше — в речной рыбе. Основной источник йода для человека — растительная пища. Избыток солей кальция и фтора создает относительную йодную недостаточность.
У многих лиц, проживающих в эндемических районах, заболевание не возникает. Причина этого явления заключается в том, что, помимо йодной недостаточности во внешней среде, для возникновения зоба нужны и другие факторы. К ним относятся: несбалансированное питание, физическое перенапряжение, плохие социально-бытовые условия, интоксикации различного происхождения, нарушения нервной и эндокринной систем, гормональные изменения в организме, связанные с периодом полового созревания.
Заболевание обычно возникает в молодом возрасте — до 30 лет, реже — после 30 лет. Чаще болеют женщины, что, очевидно, связано с особенностями гормональной сферы.
Дефицит поступления йода в организм на фоне недостаточности внутренних механизмов, компенсирующих нарушение йодного обмена, приводит к снижению уровня йода в крови и в ткани щитовидной железы. При этом возникает дефицит тиреоидных гормонов, который вызывает гиперсекрецию тиреотропного гормона и увеличение щитовидной железы. Ее масса у людей, проживающих в эндемических районах, достигает 40–60 г (при норме 35 г).
Патологическая анатомия
При эндемическом зобе наблюдается гиперплазия железистой ткани и накопление коллоида или, наоборот, атрофические изменения в щитовидной железе. Различают три вида эндемического зоба:
• диффузный — щитовидная железа равномерно гиперплазирована, имеются очаги небольших аденом; зоб всегда двухсторонний;
• узловой — щитовидная железа увеличена чаще в виде одного, реже нескольких крупных узлов, ограниченных капсулой; зоб одно- или двухсторонний; из этого вида зоба может развиться рак;
• смешанный — щитовидная железа значительно увеличена (III–V степени) и имеет один или несколько небольших узлов
Клиническая картина
Основной симптом заболевания — увеличение щитовидной железы разной степени. Зоб по консистенции может быть мягким, плотноватым, твердым; по подвижности — легкоподвижным, малоподвижным и неподвижным (по отношению к трахее, позвоночнику).
При небольших размерах зоба больной чаще не предъявляет никаких жалоб и заболевание выявляется случайно. При больших размерах зоба из-за сдавления близко расположенных органов (гортань, трахея, бронхи, пищевод и др.) появляются жалобы на изменение и охриплость голоса, сухой кашель, нарушение глотания, приступы удушья при перемене положения тела. Иногда во время сна из-за спадения трахеи возникает угрожающее жизни расстройство дыхания. В результате раздражения и сдавления нервных стволов могут наблюдаться местные расстройства потоотделения, изменения глазной щели, расширение зрачка (симптом Горнера). По расположению зоб может быть загрудинным, ретротрахеальным, гортанным. При загрудинном его расположении могут наблюдаться одышка, судорожный кашель, тахикардия, цианоз, астма, расстройство дыхания.
Зоб может стать причиной нарушения кровообращения больного. Из-за нарушения тока крови по яремным венам может беспокоить чувство напряжения в голове при наклоне, отмечается расширение и переполнение подкожных вен шеи. Наблюдается расширение сосудов в верхней грудной области. Вследствие нарушения кровообращения наблюдается повышение давления в малом круге, развитие гипертрофии правого сердца («зобное сердце»). Эндемический зоб может спровоцировать кровоизлияние в мозг.
Зоб может осложняться воспалительными процессами в щитовидной железе (струмиты), гипотиреозом (вплоть до микседемы), эндемическим кретинизмом, тиреотоксикозом, а также злокачественным перерождением ткани щитовидной железы. Последнее чаще наблюдается при узловом зобе. В случае злокачественного перерождения щитовидная железа уплотняется, увеличивается ее рост и ограничивается подвижность. Рост зоба связан не только со злокачественным перерождением. Он может быть спровоцирован беременностью, абортом, психической травмой, переменой условий жизни и др.
У таких больных в крови наблюдаются эозинофилия, сдвиг влево, атипичные моноциты, гистиоциты, дегенеративные нейтрофилы и эозинофилы; понижено содержание йода. Основной обмен чаще нормальный, реже повышен (до +20–30 %) или понижен (до –20–30 %).
Течение заболевания зависит от формы зоба (диффузный, узловой, диффузно-узловой) и от его функциональных проявлений (эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный).
При эутиреоидном зобе не наблюдается заметных нарушений функции щитовидной железы, трудоспособность больного сохранена. В местах тяжелых эпидемий узловой зоб часто сопровождается гипотиреозом. В районах слабо выраженных зобных эпидемий узловой зоб чаще протекает с гипертиреоидными проявлениями.
Диагноз, дифференциальный диагноз
В основе диагностики эндемического зоба лежит увеличение щитовидной железы, анамнестические данные о проживании больного в эндемическом районе. Эндемический зоб следует дифференцировать с тиреоидитами, тиреотоксикозом, опухолями средостения, эхинококком щитовидной железы, кистами шеи, аденомами паращитовидных желез, опухолями пищевода.
От тиреоидита эндемический зоб отличается отсутствием симптомов воспаления. В отличие от тиреотоксикоза, при гипертиреоидном эндемическом зобе симптомы малозаметны, тахикардия не превышает 100 уд. в минуту, функция щитовидной железы повышена в меньшей степени, трудоспособность больного не нарушена.
Дифференциальная диагностика облегчается исследованием основного обмена и функций щитовидной железы. Кроме того, в дифференциальной диагностике оказывают существенную помощь сканирование, ультразвуковое исследование щитовидной железы и термография.
Лечение и профилактика
В эндемических районах следует добавлять в пищу йодированную поваренную соль, содержащую до 1,0–2,5 г йодистого калия на 100 кг соли. Ее применение с самого раннего возраста предупреждает развитие зоба, а при его наличии приостанавливает развитие заболевания. Кроме того, в эндемических районах целесообразно назначать детям школьного возраста по 1–2 мг йодистого калия еженедельно.
Для предупреждения возникновения эндемического зоба применяют также таблетки антиструмина (по 1 таб., содержащей 1 мг йодистого калия, 1 раз в неделю). С лечебной целью при эндемическом зобе применяют микродозы йода. С этой целью назначают 0,25 %-ный раствор йодистого калия (по 1 ч. л. в день), раствор Люголя (по 1–2 капли в день), антиструмин (по 1–2 таб. 2–3 раза в неделю), рыбий жир.
Если заболевание сопровождается явлениями гипотиреоза, кретинизма, микседемы, показано лечение препаратами щитовидной железы. Если отсутствует эффект от консервативного лечения при зобе, сдавливающем жизненно важные органы, а также при узловом и злокачественном зобе, назначают хирургическое лечение.
