Всё для всех - медицина - Дискинезии пищеварительного тракта

ДИСКИНЕЗИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА—функциональные заболевания, проявляющиеся нарушением тонуса и перистальтики органов пищеварения, имеющих  гладкую мускулатуру (пищевод, желудок, желчевыводящие пути, кишечник).

Недостаточность кардиального сфинктера возникает при аксиальных грыжах пи щеводного отверстия диафрагмы, повреждениях кардиального сфинктера вследствие  вынужденного оперативного вмешательства, при системной склеродермии и др.

Симптомы, течение. Характерны отрыжка, срыгивание желудочным содержи мым после обильной еды, при наклоне туловища и в положении лежа.

Диагноз  подтверждается рентгенологическим исследованием, проводимым, помимо вертикального положения больного, также в его горизонтальном положении, что позволяет выявить  затекание контрастной бариевой взвеси из желудка в пищевод. Эзофагофиброскопия, рН-метрия позволяют косвенно подтвердить наличие недостаточности кардии, выявляя  заброс желудочного содержимого в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс). Вслед ствие систематического попадания активного желудочного сока в пищевод постепенно развиваются рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, затем — пептическая стриктура пищевода.

Лечение. Больным рекомендуют избегать тех положений, при которых возни кает желудочно-пищеводный рефлюкс (физические упражнения и все виды работ, связанные с напряжением брюшного пресса, наклоном туловища); после еды—ходить или  стоять, но не сидеть и не лежать; спать с высоко приподнятым головным концом  кровати. При возникновении пептических осложнений показана терапия антацидными и вяжущими средствами.

Дискииезия пищевода спастическая (эзофагоспазм). Различают первичный эзофа- госпазм, являющийся следствием кортикальных нарушений регуляции функции пищевода, и вторичный, возникающий при эзофагите, язвенной и желчнокаменной болезни и т. д.Характерны непостоянная дисфагия, загрудинная боль, связанная с глотанием.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием: при проглатывании констрастной  взвеси выявляются разнообразные спастические деформации пищевода. Течение может быть длительным. Осложнения: формирование истинных дивертикулов пищевода, ак сиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение. При вторичном эзофагоспазме в первую очередь лечение основного  заболевания. Рекомендуются регулярное частое (4—6 раз в день) дробное питание, механически и термически щадящая диета. Во всех случаях назначают миотропные  спазмолитические, холинолитические и седативные препараты.

Острая атония желудка — парез мышц стенки желудка вследствие непосредствен ного поражения иннервирующих его нервных образований или рефлекторный. Заболе вание редкое, может наблюдаться при инфаркте миокарда, перитоните, пневмонии, при  тромбозе сосудов желудка, иногда — на фоне длительно существующего стеноза привратника, при тяжелых инфекционных болезнях в хирургической практике — при травме  желудка, ранении спинного мозга, в послеоперационном периоде и после наркоза.Характерны ощущения тяжести, переполнения в эпигастральной области, рвота большим количеством зеленоватой жидкости, икота, тупая распирающая боль под ложечкой.

Симптоматика быстро нарастает, и, если не будет оказана медицинская  помощь больному, возникают осложнения (нарушения кровоснабжения стенки желудка, разрыв желудка). При осмотре обращает на себя внимание быстро увеличивающееся  выбухание в эпигастральной области. Пальпацией устанавливается, что это расширенный желудок; при перкуссии над ним определяется широкая зона тимпанйческого  звука, заходящая за срединную линию вправо. Желудочный зонд свободно вводится в желудок, при этом эвакуируется большое количество жидкого содержимого и наступает  временное облегчение.

Лечение. Проводят желудочное зондирование с одномоментным извлечением  всего скопившегося в желудке содержимого, затем—постоянный дренаж (с помощью  зонда или катетера, проводимого в пищевод и желудок через нижний носовой ход)  до восстановления тонуса желудка. Одновременно проводят интенсивное лечение основного заболевания,-на фоне которого возникло острое расширение желудка. Для борьбы  с обезвоживанием в/в капельно вводят большое количество изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы. Для повышения тонуса и стимуляции перистальтики  желудка вводят карбохолин 1 мл 0,01 % раствора п/к, ацеклидин (1 — 2 мл 0,2 % раствора п/к, можно повторно с интервалами 20 — 30 мин —2 — 3 раза), антихолинэстеразные препараты (прозерин и др.), стрихнин (по 1 мл 1 % раствора 2 — 3 раза в день). Запрещаются  прием лекарств и пищи внутрь, наркотики и холинолитики.

Хроническая гипотония желудка и гастроптоз обычно сочетаются. Различают 3 сте¬пени опущения желудка. При I степени малая кривизна определяется на 2—3 см выше1.biiliaca, при II — на уровне и при III — ниже ее. Выделяют также тотальный и частичный гастроптоз, т. е. антропилороптоз. Гастроптоз чаще встречается у женщин.)

Этиология, патогенез. Врожденный гастроптоз обусловлен конституциональ ной астенией, чрезмерно длинной брыжейкой толстой кишки, вследствие чего послед няя, опускаясь, натягивает lig. gastrocolicum и тянет за собой большую кривизну  желудка, вызывая гастроптоз. Опущение антропилорического отдела желудка приводит к перегибу начальной части двенадцатиперстной кишки, что еще более нарушает эва- куацию из желудка и может вызывать боли. Приобретенный гастроптоз наблюдается  при резком ослаблении мышц брюшной стенки вследствие значительного похудания, .после родов, извлечения асцитической жидкости или удаления крупных опухолей брюш ной полости. Он объясняется растяжением связочного аппарата, фиксирующего поло жение желудка.

Симптомы, течение. Гастроптоз I и II степени протекает бессимптомно, некоторые больные предъявляют жалобы на ощущения тяжести, распирания, полноты в подложечной области, особенно после обильной еды, которые облегчаются в лежачем  положении больного. У отдельных больных возникают кратковременные боли в жи воте во время бега или прыжков, которые самостоятельно проходят, тошнота, сни жение аппетита, запор, невротические жалобы.

При осмотре больного с приобретенным гастроптозом обращает на себя внимание  отвислый живот, при подтягивании его кверху боли нередко уменьшаются или ис чезают. Опущение привратника, большой и малой кривизны желудка можно определить  пальпаторно.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. При исследо вании желудочного сока часто обнаруживают ахлоргидрию.

Лечение. При гастроптозе I —II степени, протекающем бессимптомно, больному  рекомендуют заниматься физкультурой При гастроптозе III степени назначают специальные курсы лечебной физкультуры под руководством опытного методиста, массаж  живота, водолечение. Во всех случаях следует рекомендовать частое дробное питание; пища должна быть калорийной и легко усвояемой. При сниженном аппетите следует применять горечи: сбор аппетитный (Species amare) в виде настоя по 1 столовой ложке 3 — 4 раза в день, небольшие дозы (4 — 6 ЕД) инсулина за 20 мин до еды  п/к и другие стимулирующие аппетит средства; при ахилии назначают желудочный  сок и его заменители. Назначают метандростенолон (неробол) по 0,005 г 1 — 2 раза в день перед едой, препараты стрихнина и мышьяка (дуплекс по 1 мл 1—2 раза в день п/к). Необходимо устранение запоров с помощью диетических мероприятий и слабительных средств. В тяжелых случаях гастроптоза, связанных с резкой дряб лостью передней брюшной стенки, рекомендуют в течение 1 — 11 /2 ч после еды лежать и назначают лечебный бандаж; его накладывают в положении больного лежа.

Профилактика. Правильное физическое воспитание детей и подростков; укреп ление брюшной стенки у женщин в период беременности и в первые месяцы после  родов, применение лечебной гимнастики.

Пневматоз желудка — повышенное содержание в желудке воздуха. Может быть  следствием органического заболевания (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, поражение диафрагмального нерва, левого купола диафрагмы и пр.), но чаще возникает  при истерическом психозе (неврогенная аэрофагия, нервная отрыжка).Характерны чувство тяжести, давления, переполнения в эпигастрии, частая отрыжка, иногда кардиалгии, облегчающиеся после отрыжки, зондирования желудка и усиливаю щиеся после обильной еды. При перкуссии и рентгенологическом исследовании обнаруживают большой газовый пузырь желудка.

Лечение: общеукрепляющая терапия, седативные препараты и транквилизаторы, лечебная физкультура. В ряде случаев помогает гипноз. Больным рекомендуется частое  дробное пихание, запрещаются газированные напитки.

Дискинезии желчных путей—функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей. Составляют до 70% заболеваний желчевыделительной системы. Различают гипертонически-гиперкинетическую форму, характеризующуюся ги пертоническим состоянием желчного пузыря (обычно в сочетании с гипертонусом сфин ктеров Люткенса и Одди), и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно  гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Встречаются чаще у женщин.

Этиология, патогенез. Дискинезии желчных путей могут быть одним из местных проявлений общего невроза, наблюдаются при диэнцефальном синдроме, со лярите, эндокринно-гормональных нарушениях, могут возникать рефлекторно, вследствие  висцеро-висцеральных рефлекторных воздействий при заболеваниях других внутренних  органов (при язвенной болезни, колите, аппендиците, аднексите и т. д.) или на рушения выработки интестинального гормона холецистокинина-панкреозимина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки при атрофическом дуодените и других заболе ваниях. Перенесенные тяжелые инфекционные болезни, авитаминозы, недостаточное  питание, различные эндогенные и экзогенные интоксикации также могут привести к  развитию дискинезий желчных путей. Имеют значение конституциональная предрасположенность, особенности образа жизни (малоподвижный образ жизни, нерациональное  питание с очень большими интервалами между приемами пищи, нерегулярное питание, увлечение острыми блюдами и т. д.).

Симптомы, течение.

Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчных  путей протекает с болями в правом подреберье ноющего или схваткообразного ха рактера, напоминающими приступы колики при желчнокаменной болезни. Боли могут  иррадиировать в правую лопатку, плечо, в область сердца, сопровождаться общими  вегетативными реакциями. Продолжительность болевых приступов—от нескольких ми нут до нескольких дней; тупые давящие и ноющие боли в правом подреберье  могут сохраняться неделями. В период болевого приступа живот больного не напря жен. После приступа не наблюдается желтухи, лихорадки, лейкоцитоза и повышения  СОЭ.

Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии желчных путей проявляется в основном малоинтенсивными болями в правом подреберье; часто они длительны. При  пальпации в ряде случаев выявляется небольшая болезненность в области желчного  пузыря.

Диагноз подтверждается многомоментным хромодиагностическим дуоденальным  зондированием: при гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии II фаза (за крытого офинктера Одди) может быть удлинена, IV фаза (сокращения желчного пузыря) укорочена. При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии П фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза  удлинена; часто пузырный рефлекс удается получить только при введении достаточ- но сильного раздражителя (холецистокинина-панкреозимина). Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия позволяют подтвердить функциональный характер за болевания желчного пузыря: при гипертонически-гиперкинетической форме определяет ся ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора, при  гипотонически-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, сокращается  вяло. Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными заболеваниями  желчных путей, холелитиазом, опухолями желчевыделительной системы. Следует учитывать, что при дискинезиях желчных путей объективные данные весьма скудны (от сутствуют лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ, другие лабораторные показатели  воспалительного процесса). В настоящее время для оценки функции желчного пузыря  применяется радиоизотопная холецистография.

Течение обычно длительное, с периодами обострений (нередко провоцированными эмоциональными стрессами, алиментарными нарушениями и прочими факторами) и ремиссий. С течением времени, однако, в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или развивается желчнокаменная болезнь.

Лечение: нормализация режима питания, правильное чередование труда и отдыха, нормализация функции ЦНС (в частности, назначением седативных препаратов, транк вилизаторов, физиотерапевтических процедур седативного действия, восстановлением  нормального сна и др.). При гипертонически-гиперкинетической форме в период обо стрения показана щадящая диета № 5, № 5а и № 2 — «магниевая», с ограничением  механических и химических пищевых раздражителей, жиров; спазмо- и холинолитиче- ские средства (папаверин, но-шпа, атропин и пр.), тепловые физиотерапевтические про- цедуры, минеральные воды низкой минерализации (славяновская, смирновская, ессентуки № 4 и № 20, нарзан и др.), обычно в горячем виде, дробно (5 — 6 приемов в день) по 1 /3 — >/2 стакана на прием.При гипотонически-гипокинетической дискинезии рекомендуется диета № 5, № 15 или № 3 по Певзнеру, миотропные средства преимущественно стимулирующего действия (препараты стрихнина, кофеина и др.), желчегонные средства, в том числе растительного происхождения: сбор желчегонный (Species cholagogae) в виде настоя по 1 /2 стакана 3 раза в день до еды, отвар или настой кукурузных рылец, отвар или эк стракт цветков бессмертника песчаного, фламин и др. Эффективны лечебная физкуль тура и физиотерапия тонизирующего действия (фарадизация, гальванизация и др.), повторные дуоденальные зондирования и тюбажи, курсовое лечение минеральными во дами высокой минерализации (ессентуки № 17, арзни, баталинская); воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200 — 250 мл 2 — 3 раза в день за 30 — 90 мин до еды. При рефлекторных дискинезиях желчных путей ведущее значение имеет лечение основного заболевания.

Дискинезии кишечника включают неврозы кишечника и рефлекторные расстройства  при заболеваниях других отделов пищеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит, желчнокаменная болезнь, аппендицит, трещина заднего прохода и пр.) и других  органов и систем (мочекаменная болезнь, аднексит и пр.).

Неврогенные дискинезии  кишечника, как правило, сопровождаются другими проявлениями общего невроза или же являются ведущими в клинической картине заболевания. Способствующие факторы — психические перенапряжения, волнения, семейные, бытовые или производственные конфликты, особенно в сочетании с беспорядочным и нерациональным питанием (поспешная еда, употребление слишком горячей, острой или грубой пищи и пр.).Функциональные расстройства кишечника могут возникать при атрофических гаст ритах с секреторной недостаточностью желудка. В этом случае нарушается нормальный  пассаж желудочного содержимого в кишечник и возникает раздражение слизистой  оболочки кишечника непереваренной пищевой массой, что и способствует ускорению перистальтики кишечника. Функциональные расстройства кишечника наблюдаются при  эндокринных нарушениях (при тиреотоксикозе обычно бывают поносы, при недостаточности функции щитовидной железы — запоры), а также при различных заболевания х центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, сирингомиелия, опухоли и травмы спинного мозга и пр.).

Симптомы, течение. Тотальная дискинезия кишечника проявляется нарушением  стула (хроническими запорами или поносами), причем в каловых массах нет пато логических изменений (слизи, крови и т. д.), ощущениями урчания, переливания в жи воте или тяжести, ухудшением аппетита, неприятным вкусом во рту. Рентгенологи ческое исследование выявляет ускоренный или замедленный пассаж бариевой массы по кишечнику. При ректоромано- и колоноскопии (а также при биопсии) морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки не выявляется.

Дискинезия двенадцатиперстной кишки и дуоденостаз нередко  сопутствуют язвенной и желчнокаменной болезни; клинические симптомы — боли в эпи гастральной области спастического характера, чувство давления или переполнения в эпигастральной области, тошнота, рвота. При рентгенологическом исследовании определяются длительная задержка бариевой взвеси в двенадцатиперстной кишке, чередова¬ ние спазмов и расширений различных участков кишки, забрасывание контрастной  взвеси в более проксимальные ее отделы.

Дискинезия толстой кишки является следствием повышенного или пони женного раздражения нервно-рецепторного аппарата кишечника, возникающего после  перенесенных инфекционных желудочно-кишечных заболеваний и нарушений сбаланси рованности питания. Нарушения моторной функции толстой кишки характеризуются  усилением и увеличением продолжительности ее тонических сокращений (спазм), сопро вождающихся замедлением пассажа содержимого кишки, или атонией кишечника. Ди скинезия толстой кишки проявляется либо поносами (функциональная диарея, при  которой в отличие от колита каловые массы обычно не содержат примесей слизи и крови), либо клинической формой моторно-секреторных нарушений толстой кишки яв ляется кишечная колика («слизистая колика»), при которой периодически наблюдаются приступы болей в животе, сопровождающиеся отделением испражнений со значи тельным количеством слизи, обычно в виде лент или пленок. В последних при мик роскопическом исследовании нередко обнаруживают большое количество эозинофилов и кристаллов Шарко— Лейдена.Дифференциальную диагностику проводят с энтеритами, энтероколитами. Решаю щее значение имеют дуодено- и колоноскопия, отсутствие изменений слизистой обо лочки кишечника. Причиной стойких запоров могут быть органические поражения  кишечника: опухоли, спаечный процесс в брюшной полости и т. д., а также аномалии  развития толстой кишки (мегаколон).

Лечение. Нормализация режима и характера питания, образа жизни, занятия  физкультурой, седативные средства и транквилизаторы. При спастической дискинезии кишечника дополнительно назначают небольшими курсами (2 — 3 нед) холиноли- тические средства. При гипотонической дискинезии эффективны самомассаж живота, лечебная физкультура, общеукрепляющая терапия.