Дисфункциональные маточные кровотечения — ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения.
КОД ПО МКБ-10
N93.8 Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В репродуктивном периоде частота дисфункциональных маточных кровотечений вариабельна, по данным разных авторов, составляет от 10% до 37%.
ПРОФИЛАКТИКА
Здоровый образ жизни, нормализация режима труда и отдыха.
СКРИНИНГ
Регулярное посещение врача женской консультации. Клинические проявления нарушения менструального цикла, проявляющиеся маточным кровотечением после задержки менструации.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины нарушений функции яичников в репродуктивном периоде — различные средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, прерывание беременности, метаболический синдром, приём лекарственных препаратов и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком уровне прогестерона.
Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии, который и становится субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина характеризуется обильным кровотечением в течение более чем 7 дней, которое возникает после задержки менструации на 1,5–3 мес. Реже дисфункциональные маточные кровотечения протекают по типу меномероррагий, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения. Об интенсивности кровотечения можно судить по наличию или отсутствию сгустков. Симптомы определяются также тяжестью постгеморрагической анемии и характеризуются бледностью кожи, тахикардией, слабостью, головокружением, сонливостью. При необильных кровотечениях общее самочувствие страдает мало.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика сложности не представляет в связи с типичной клинической картиной аномального маточного кровотечения.
АНАМНЕЗ
При изучении анамнеза выявляют факт нарушения менструального цикла после воздействия внешних факторов (перенесённая нейроинфекция, психические или физические стрессы, операции, травмы и т.д.). В пубертатном периоде у этих пациенток часто бывают нарушения менструального цикла по типу ювенильных кровотечений; частые ОРВИ, хронический тонзиллит, экстрагенитальные заболевания.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Оценивают состояние слизистых оболочек, кожи, измеряют пульс, АД для определения степени анемизации. Определяют индекс массы тела, при ожирении — характер распределения жировой ткани путём вычисления соотношения окружности талии к окружности бёдер. При гинекологическом исследовании оценивают степень маточного кровотечения, проводят кольпоскопию для исключения патологии шейки матки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови, коагулограмму проводят для определения степени анемии и исключения патологии системы гемостаза. Определение половых и гипофизарных гормонов информативной ценности не имеет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз. Наиболее информативна гистероскопия, которую проводят в стационаре во время раздельного лечебнодиагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удалённого эндометрия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном периоде:
●связанных с беременностью — самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь;
●вследствие инфекции — цервициты, эндометриты;
●доброкачественных заболеваний эндо и миометрия — полипы, субмукозная миома, внутренний эндометриоз;
●предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома);
●системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы, печени.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Наличие системных заболеваний, которые могут быть причиной дисфункциональных маточных кровотечений, а также диагностированные злокачественные заболевания органов репродуктивной системы.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Остановка кровотечения, восстановление гемодинамических показателей, гормональная терапия гиперплазии эндометрия, профилактика рецидива дисфункционального маточного кровотечения.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Обильное кровотечение со сгустками, признаки постгеморрагической анемии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение категорически противопоказано.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18–30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон©, марвелон©, фемоден© и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз). Симптоматическая гемостатическая терапия — ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) — полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства. В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин — монофазные КОК (марвелон©, жанин©, ярина© и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6–8 мес рекомендуют введение мирены© — внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет. Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы. Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата. Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭу женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК — внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена©, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия. Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
7–14 дней в зависимости от выраженности постгеморрагической анемии.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение, восстановление овуляторных менструальных циклов или регуляция менструального цикла приёмом КОК, прогестагенов во II фазе цикла, введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы мирена©.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
При любых нарушениях менструального цикла (обильные менструации со сгустками после задержки месячных или в срок очередной менструации, продолжающиеся кровянистые выделения более чем 7 дней) необходимо обращаться к врачу.
ПРОГНОЗ
Прогноз для здоровья и жизни благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бурлев В.А. // Проблемы Репродукции . — 2004. — № 6. —С. 51–57.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.:
ГэотарМедиа, 2006. — С. 113–141.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. В кн. Неоперативная гинекология. — М.: МИА, 2003. — С. 145–152.
Cameron J. et al. Clinical Disorders of the «Endometrium and Menstr. Cycle». — Oxford Univers. Press, 1998.
Cameron J. et al. // Obstetr. a Gynecol. — 1990. — Vol. 76. — P. 85–88.
Dahmon M. et al. // Journ. Clinical Endocrin and Metabol. — 1999. — Vol. 89. — P. 1737–1743.
De Cherry A., Polan M. // Obstetrics and Gynecol. — 1983. — Vol. 6. — P. 392–397.
Hillard P. Novak’s Gynecology. — 2002. — ed. 13. — Ch. 13. — P. 372.
Lessey B. et al. Molecul. Reprod. Dev. — 2000. — 62. — P. 446–455.
Mote P. et al. // Human Reprod. — 2000. — Vol. 15. — Suppl. 3. — P. 48–56.
Nicas G. et al. // Human Reprod. —Vol. 14, Suppl. 2 — P. 99–106.
Robertson S. et al. Endometrium / Glasse S. et al. — London, 2002. — P. 416–430.
КОД ПО МКБ-10
N93.8 Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В репродуктивном периоде частота дисфункциональных маточных кровотечений вариабельна, по данным разных авторов, составляет от 10% до 37%.
ПРОФИЛАКТИКА
Здоровый образ жизни, нормализация режима труда и отдыха.
СКРИНИНГ
Регулярное посещение врача женской консультации. Клинические проявления нарушения менструального цикла, проявляющиеся маточным кровотечением после задержки менструации.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины нарушений функции яичников в репродуктивном периоде — различные средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, прерывание беременности, метаболический синдром, приём лекарственных препаратов и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком уровне прогестерона.
Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии, который и становится субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина характеризуется обильным кровотечением в течение более чем 7 дней, которое возникает после задержки менструации на 1,5–3 мес. Реже дисфункциональные маточные кровотечения протекают по типу меномероррагий, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения. Об интенсивности кровотечения можно судить по наличию или отсутствию сгустков. Симптомы определяются также тяжестью постгеморрагической анемии и характеризуются бледностью кожи, тахикардией, слабостью, головокружением, сонливостью. При необильных кровотечениях общее самочувствие страдает мало.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика сложности не представляет в связи с типичной клинической картиной аномального маточного кровотечения.
АНАМНЕЗ
При изучении анамнеза выявляют факт нарушения менструального цикла после воздействия внешних факторов (перенесённая нейроинфекция, психические или физические стрессы, операции, травмы и т.д.). В пубертатном периоде у этих пациенток часто бывают нарушения менструального цикла по типу ювенильных кровотечений; частые ОРВИ, хронический тонзиллит, экстрагенитальные заболевания.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Оценивают состояние слизистых оболочек, кожи, измеряют пульс, АД для определения степени анемизации. Определяют индекс массы тела, при ожирении — характер распределения жировой ткани путём вычисления соотношения окружности талии к окружности бёдер. При гинекологическом исследовании оценивают степень маточного кровотечения, проводят кольпоскопию для исключения патологии шейки матки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови, коагулограмму проводят для определения степени анемии и исключения патологии системы гемостаза. Определение половых и гипофизарных гормонов информативной ценности не имеет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз. Наиболее информативна гистероскопия, которую проводят в стационаре во время раздельного лечебнодиагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удалённого эндометрия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном периоде:
●связанных с беременностью — самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь;
●вследствие инфекции — цервициты, эндометриты;
●доброкачественных заболеваний эндо и миометрия — полипы, субмукозная миома, внутренний эндометриоз;
●предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома);
●системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы, печени.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Наличие системных заболеваний, которые могут быть причиной дисфункциональных маточных кровотечений, а также диагностированные злокачественные заболевания органов репродуктивной системы.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Остановка кровотечения, восстановление гемодинамических показателей, гормональная терапия гиперплазии эндометрия, профилактика рецидива дисфункционального маточного кровотечения.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Обильное кровотечение со сгустками, признаки постгеморрагической анемии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение категорически противопоказано.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18–30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон©, марвелон©, фемоден© и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз). Симптоматическая гемостатическая терапия — ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) — полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства. В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин — монофазные КОК (марвелон©, жанин©, ярина© и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6–8 мес рекомендуют введение мирены© — внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет. Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы. Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата. Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭу женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК — внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена©, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия. Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
7–14 дней в зависимости от выраженности постгеморрагической анемии.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение, восстановление овуляторных менструальных циклов или регуляция менструального цикла приёмом КОК, прогестагенов во II фазе цикла, введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы мирена©.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
При любых нарушениях менструального цикла (обильные менструации со сгустками после задержки месячных или в срок очередной менструации, продолжающиеся кровянистые выделения более чем 7 дней) необходимо обращаться к врачу.
ПРОГНОЗ
Прогноз для здоровья и жизни благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бурлев В.А. // Проблемы Репродукции . — 2004. — № 6. —С. 51–57.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.:
ГэотарМедиа, 2006. — С. 113–141.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. В кн. Неоперативная гинекология. — М.: МИА, 2003. — С. 145–152.
Cameron J. et al. Clinical Disorders of the «Endometrium and Menstr. Cycle». — Oxford Univers. Press, 1998.
Cameron J. et al. // Obstetr. a Gynecol. — 1990. — Vol. 76. — P. 85–88.
Dahmon M. et al. // Journ. Clinical Endocrin and Metabol. — 1999. — Vol. 89. — P. 1737–1743.
De Cherry A., Polan M. // Obstetrics and Gynecol. — 1983. — Vol. 6. — P. 392–397.
Hillard P. Novak’s Gynecology. — 2002. — ed. 13. — Ch. 13. — P. 372.
Lessey B. et al. Molecul. Reprod. Dev. — 2000. — 62. — P. 446–455.
Mote P. et al. // Human Reprod. — 2000. — Vol. 15. — Suppl. 3. — P. 48–56.
Nicas G. et al. // Human Reprod. —Vol. 14, Suppl. 2 — P. 99–106.
Robertson S. et al. Endometrium / Glasse S. et al. — London, 2002. — P. 416–430.
