Диагноз. Подозрение на ревматизм должно вызывать любое заболевание, возникшее через 1 — 3 нед после ангины либо другой носоглоточной инфекции или охлаждения и характеризующееся признаками поражения суставов и сердца.
Наиболее существенными диагностическими критериями являются объективные признаки кардита, быстро обратимый артрит крупных суставов, малая хорея, кольцевая эритема и подкожные узелки с быстрым обратным развитием. Три последних синдрома, несмотря на очень высокую специфичность, встречаются настолько редко, что у боль шинства больных не могут оказать никакой помощи в распознавании болезни. Значение дополнительных диагностических признаков (лихорадка, артралгии и т.п.) очень невелико. Субъективные расстройства и анамнестические указания (на артрит, ревмо кардит и т. п.), не подтвержденные документально, не могут служить основанием для диагноза ревматизма. Как уже указывалось, повышение СОЭ и другие измененные лабораторные показатели хорошо характеризуют активность ревматизма, но тем не менее совершенно не специфичны для него.Отсутствие порока сердца при указаниях на многочисленные «атаки ревматизма» в прошлом (особенно в детском возрасте) часто позволяет отвергнуть диагноз этого заболевания. Сочетание повышенной температуры с нормальной СОЭ практически исклю чает диагноз активного ревматизма.
Необходимо иметь в виду также, что больным ревматизмом совершенно не свойствен «уход в болезнь», невротизация и стремление подробно и красочно описывать свои ощущения. Напротив, они стараются избежать госпитализации, а амбулаторно лечатся нерегулярно (кроме больных с тяжелыми поро ками сердца). Весьма существенна для распознавания ревматизма эволюция болезни: быстрая обратимость суставных и кожных симптомов и значительная стойкость сердеч ных изменений.Важно дифференцировать ревматизм от аллергического (инфекционно-аллергического) миокардита, особенностью которого является частая диссоциация между отчетливыми сер дечными изменениями и невысокими (часто нормальными) лабораторными признаками (СОЭ, глобулины, фибриноген и др.); пороки сердца никогда не образуются. Больным функциональной кардиопатией свойственны эмоциональная окрашенность жалоб, их многообразие и неадекватность отсутствию объективной сердечной патологии. Наиболее часты жалобы на постоянные боли в области сердца, совершенно не характерные для ревматизма, и никогда не наблюдается достоверных признаков органического пора- жения сердца, нормальны лабораторные показатели.Прогноз. Непосредственная угроза жизни от собственно ревматизма возникает крайне редко и почти исключительно в детском возрасте в связи с диффузным мио кардитом. У взрослых преимущественно суставные и кожные формы протекают наиболее благоприятно. Хорея чаще сочетается с меньшими изменениями сердца. В основном прогноз при ревматизме определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень миокардиосклероза). Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости симптомов ревмокардита. Непрерывно рецидивирующие ревмо кардиты в этом отношении наиболее неблагоприятны. При поздно начатом лечении вероятность образования пороков увеличивается. У детей ревматизм протекает тяжелее и чаще приводит к стойким клапанным изменениям. При первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс течет благоприятно, а порок сердца образуется очень редко. Если первичный ревматизм протекал без явных признаков ревмокардита или последние оказались полностью обратимыми, то можно полагать, что будущие рецидивы также не приведут к формированию клапанного порока. Если со времени установления диагноза конкретного порока сердца прошло более 3 лет, то вероятность формирования нового порока невелика, несмотря на сохраняющуюся активность рев матизма.
