|
При острых тяжелых формах туберкулеза в общем анализе крови больных отмечается умеренное увеличение числа лейкоцитов, лимфопения, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ. Выраженность изменений зависит от остроты, тяжести и распространенности процесса. В общем анализе мочи при легочных формах туберкулеза могут отмечаться изменения за счет интоксикации: умеренная протеинурия, микрогематурия.
При поражении мочевыделительной системы специфическим процессом изменения в моче более выражены, при посевах мочи можно обнаружить МБТ.
Микробиологические методы выявления возбудителя туберкулеза включают в себя, кроме посевов мочи, исследования и других материалов: мокроты, промывных вод трахеи и бронхов, желудка (у детей, так как они заглатывают мокроту), спинномозговой жидкости, экссудатов из плевральной и брюшной полостей, гноя из натечников, менструальной крови и др. Используют метод прямой бактериоскопии, но он информативен лишь при массивном содержании микобактерий в материале (100– 500 тысяч бактерий в 1 мл). Поэтому при бактериоскопии проводят «обогащение» материала методом флотации, увеличивающей число находок. Препараты для бактериоскопии окрашивают по методу Циля–Нильсена или люминесцентным методом.
Бактериологический метод исследования требует длительного времени (2–4 месяца), но он более чувствителен и позволяет выявить микобактерии при содержании их в 1 мл патологического материала в количестве 20–100 микробов.
Наиболее высокочувствительный метод обнаружения микобактерий туберкулеза — биологический. Он заключается в заражении морских свинок материалом от больных.
Рентгенологическое исследование органов дыхания — главный метод диагностики туберкулеза легких. Рентгенограммы производят в передней прямой и боковой проекциях. Для выявления состояния внутригрудных лимфоузлов и для уточнения характера изменений в легких проводят также послойное исследование — томографию. В последнее время все шире используется компьютерная томография, особенно в дифференциальной диагностике различных патологических процессов. Для исследования состояния бронхиального дерева используют бронхоскопию, реже бронхографию.
При массовых исследованиях с целью выявления туберкулеза у детей применяется туберкулинодиагностика, у подростков — туберкулинодиагностика и флюорография. Выявленные с помощью туберкулинодиагностики «угрожаемые по туберкулезу» дети и подростки, а также лица с изменениями на флюорограммах (флюороположительные) обследуются затем рентгенотомографически.
Беременные и кормящие женщины обследуются с помощью ИФА (иммуноферментного анализа крови), лица преклонного возраста — ИФА и бактериоскопическим исследованием мокроты на возбудителя туберкулеза.
Туберкулинодиагностика проводится с помощью внутрикожной пробы Манту ежегодно с 12-месячного возраста ребенка. В эпидемиологически неблагоприятных районах пробу Манту ставят 2 раза в год. При введении туберкулина возникают различные реакции.
К отрицательным относят реакции без формирования папулы или гиперемии через 72 ч после введения туберкулина (0– 1 мм), к сомнительным — реакции с папулой 2–4 мм или гиперемией любого размера без папулы, к положительным — реакции с папулой 5 мм и более.
Из положительных реакций особо выделяются гиперергические с папулой 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых. К гиперергическим относят также реакции любого размера с наличием везикулы, некроза, лимфангоита на месте введения туберкулина.
При анализе реакции Манту следует помнить, что ее положительный результат может быть связан с недавно (1–3 года тому назад) проведенной вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, вызывающей поствакцинальную аллергию.
Поствакцинальная аллергия развивается через 2–3 месяца после введения БЦЖ и сохраняется в течение 2–4 лет, постепенно убывая в интенсивности с 10–11 мм на пробу Манту с 2 ТЕ до 0. Поствакцинальная аллергия выявляется пробой Манту с 2 ТЕ не у всех вакцинированных, а у 30–40 %, у остальных реакция Манту остается отрицательной, несмотря на эффективно проведенную прививку.
После заражения микобактериями туберкулеза проба Манту у лиц, имеющих поствакцинальную аллергию, увеличивается на 6 мм и более, у лиц с отрицательными реакциями впервые становится положительной. Состояние после заражения микобактериями туберкулеза называют первичным туберкулезным инфицированием. Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием подлежат обследованию с целью исключения у них активного туберкулеза (осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи, рентгенотомография органов грудной полости) и наблюдению физиопедиатра.
Аналогичному обследованию подлежат дети и подростки, ранее инфицированные туберкулезом (более 1 года тому назад) с нарастанием реакции на 6 мм и более и дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин. Всем детям и подросткам из перечисленных «угрожаемых по туберкулезу» групп проводится химиопрофилактика изониазидом с витамином В6 и глюконатом кальция в течение 3 месяцев с целью предупреждения заболевания туберкулезом.
Лечение
Лечение больных должно быть комплексным: антибактериальным (этиотропным) и патогенетическим.
Антибактериальная терапия проводится различными комбинациями противотуберкулезных препаратов в зависимости от характера туберкулезного процесса у больного, длительно, непрерывно, оптимальными дозами, под контролем приема препаратов медработниками. Наиболее эффективные препараты: изониазид и рифампицин (рифадин); препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, этионамид, пиразин-амид, канамицин, циклосерин, флоримицин. Наименее активные препараты: ПАСК и тибон. Действие противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза многообразно и складывается из нарушения обменных процессов и ферментативной деятельности, задержки роста и размножения, снижения вирулентности микроорганизма. При тяжелых, распространенных, осложненных процессах, сопровождающихся распадом легочной ткани и бактериовыделением, назначают комбинацию из 3–4 препаратов, в том числе наиболее эффективные: изониазид из расчета 10–15 мг на кг массы (не более 0,9 в сутки в 2 приема), рифампицин 8–10 мг на кг (не более 0,6 в сутки в один прием), стрептомицин 15–20 мг на кг (не более 1 г в сутки в мышцу в 1 прием), пиразинамид 30 мг на кг (через день в 2–3 приема), этамбутол 25 мг на кг (не более 1,6 в сутки через день в чередовании с пиразинамидом). При возникновении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к стрептомицину он заменяется канамицином, другие препараты назначаются реже, так как имеют меньшую эффективность и большую частоту побочных явлений.
Патогенетические средства назначают в соответствии с преобладанием экссудативного или продуктивного типа воспаления и включают в себя преднизолон, тиосульфат натрия, гепарин, иммуномодуляторы, рибоксин, витамины группы В, С, Е, Е пирогенал, лидазу, алоэ, плазмол, туберкулинотерапию. Из физиотерапевтических воздействий применяют электрофорез рассасывающих средств, УВЧ-терапию, лазеротерапию. Коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) применяют значительно реже, чем раньше, в основном при деструктивных процессах, плохо поддающихся терапии. При необходимости используют хирургические методы лечения, чаще всего резекции пораженных участков легких. Планируя рациональную схему лечения больного туберкулезом, не следует также забывать о соответствующем процессу виде режима дня (постельный, щадящий, свободный) и о полноценном питании с достаточным калоражем, сбалансированным по основным пищевым ингредиентам (белки, жиры, углеводы), с необходимым количеством минеральных солей и витаминов
Профилактика
Специфическая профилактика туберкулеза включает в себя иммунизацию: вакцинацию и ревакцинацию вакциной БЦЖ и химиопрофилактику «угрожаемых по туберкулезу» групп населения.
Для иммунизации используют вакцины БЦЖ и БЦЖ-М (для щадящей вакцинации). В каждой ампуле содержится по 20 доз сухой вакцины, в 1 ампуле БЦЖ — 1 мг препарата, в 1 ампуле БЦЖ-М — 0,5 мг, соответственно в 1 дозе БЦЖ — 0,05 мг, БЦЖ-М — 0,025 мг сухой вакцины. Разводят вакцины физиологическим раствором, ампулы с 2 мл которого прилагаются к ампулам вакцины БЦЖ. 1 прививочная доза вакцины содержится в 0,1 мл разведенной вакцины. Вводят БЦЖ строго внутрикожно в наружную поверхность левого плеча на границе верхней и средней его трети.
Первичную вакцинацию БЦЖ проводит специально обученный медицинский персонал родильных домов здоровым новорожденным детям на 4–7-й день жизни. Если прививка в роддоме не сделана из-за противопоказаний со стороны здоровья ребенка, вакцинацию осуществляют позже, в отделениях выхаживания недоношенных, а также в детских поликлиниках или ФАПах после выздоровления детей.
Отбор подлежащих прививкам предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательными: термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза.
Противопоказаниями к вакцинации новорожденных являются иммунодефицитные состояния, врожденная ферментопатия, генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в данной семье. Остальные противопоказания являются временными, и детей прививают вакциной БЦЖ-М через различные сроки после восстановления здоровья. При гнойно-воспалительных заболеваниях кожных покровов — через 1 месяц после выздоровления, при сепсисе — через 6 месяцев, при различных острых заболеваниях — через 1 месяц после выздоровления, при гемолитической болезни новорожденных — через 6 месяцев при отсутствии анемии, при тяжелых поражениях центральной нервной системы — через 3–6 месяцев по заключению невропатолога, при недоношенности с массой тела менее 2 300 г по достижении нормативных показателей.
Другие профилактические прививки могут быть произведены в срок не менее 2 месяцев до или после вакцинации БЦЖ. Если вакцинация ребенку не проведена в течение 2 месяцев его жизни, перед прививкой необходима предварительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, прививка в таком случае проводится лишь при отрицательной реакции (0–1 мм).
Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющие отрицательную реакцию Манту. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 14 дней.
Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, производят в возрасте 6–7 лет (1-й класс), вторую — в возрасте 14–15 лет (9-й класс). Подросткам, обучающимся в ПТУ, техникумах, вторую ревакцинацию проводят на первом году обучения, если ее не провели в школе.
Ревакцинацию взрослых (18–30 лет) осуществляют в организованных коллективах (учащиеся ПТУ, техникумов, студенты вузов, работники крупных предприятий и организаций, призывники) в 21–22 года и в 27–30 лет при наличии отрицательной и сомнительной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Вакцинацию БЦЖ проводят только игольно-шприцевым методом с использованием однограммовых шприцев и игл с коротким срезом (0415). Ревакцинацию проводят игольно-шприцевым методом или с помощью безыгольных инъекторов БИ-1М, БИ-19 с противоинфекционными протекторами (ПИП-1). В последнем случае надо иметь 2 комплекта безыгольных инъекторов: один для туберкулинодиагностики, другой для ревакцинации БЦЖ. Ревакцинация БЦЖ детей, подростков и взрослых противопоказана инфицированным, больным и переболевшим туберкулезом, лицам с положительной реакцией Манту с 2 ТЕ, лицам с осложненными реакциями на предыдущее введение вакцины БЦЖ или БЦЖ-М. При наличии острых заболеваний прививка производится через 1 месяц после выздоровления, при аллергических заболеваниях — после выздоровления или достижения ремиссии по заключению аллерголога.
Ревакцинация БЦЖ противопоказана при злокачественных новообразованиях и болезнях крови, иммунодефицитных состояниях, лечении иммунодепрессантами и при беременности. Реакция на введение вакцины. При соблюдении правильной техники внутрикожного введения БЦЖ или БЦЖ-М формируется местная специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5–10 мм с последующей пустуляцией, корочкой и образованием прививочного рубчика размером 3–10 мм. Начало развития реакции после первичной вакцинации — 4–5-я неделя, после ревакцинации — на 1–2 недели раньше. Обратное развитие прививочной реакции происходит в течение 3–5 месяцев, рубец размером 4–6 мм свидетельствует о качественно проведенной прививке и отмечается у 90–95 % привитых. Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными проводят врачи и медсестры общей лечебной сети, которые через 1, 3 и 12 месяцев после прививки должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера ее (папула, пустула, корочка, рубчик, пигментное пятно).
|
