ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. Цирроз—хроническое прогрессирующее заболевание печени,
характеризующееся значительным нарушением ее дольчатой структуры, гиперплазией
ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, нарушениями функций печени.
Встречаются нередко, чаще у мужчин, преимущественно среднего и пожилого возраста.
Этиология. Причинами цирроза могут быть перенесенный инфекционный или
сывороточный гепатит; недостаточность питания (особенно белков, витаминов) и наруше
ние обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе); хронический алкоголизм; длительное
сдавление или закупорка желчных протоков; токсические или токсико-аллергические
гепатиты; конституционально-семейное предрасположение; хронические инфекции (тубер
кулез, бруцеллез, сифилис и др.); изредка—паразитарные инвазии (описторхоз, клонорхоз,
фасциолез и др.).
Патогенез: непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или
токсическим фактором при длительном воздействии, токсико-аллергический механизм.
В основе первичного (перихолангиолитического) билиарного цирроза лежит длительный
внутрипеченочный холестаз, возникающий в ряде случаев после инфекционного гепатита
или в результате токсико-аллергического действия некоторых лекарств. При вторичном
билиарном циррозе печени имеют значение нарушение оттока желчи по внепеченочным
желчным протокам, холангит. При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиоз гепатоцитов, выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной
ткани, вследствие чего нарушаются дольчатая структура печени, внутрипеченочный
кровоток, лимфоток, отток желчи. Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает
гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени. Характерна
также узловая регенерация гепатоцитов.По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы: а) портальные,
б) постнекротические, в) билиарные (первичные и вторичные), г) смешанные. По актив
ности процесса: а) активные, прогрессирующие и б) неактивные. По степени функцио-
нальных нарушений: а) компенсированные и б) декомпенсированные.
Симптомы, течение. Характерны уплотнение печени (наряду с увеличением или
уменьшением размеров), сопутствующая спленомегалия Нередки боли в области печени,
усиливающиеся после погрешностей в диете и физической работы, диспепсические
явления, кожный зуд, обусловленный задержкой выделения с желчью и накоплением
в тканях желчных кислот. При осмотре больного, как правило, выявляются характер
ные для цирроза «печеночные знаки»: сосудистые телеангиэктазии, эритема ладо
ней («печеночные ладони»), «лаковый» малинового цвета «печеночный язык». Не
редки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин- ги
некомастия, нарушение роста волос на подбородке и на коже подмышечных впадин.Часто выявляют анемию, лейко- и тромбоцитопению, повышение СОЭ, гипербили-
рубинемию, особенно при билиарном циррозе. При наличии желтухи в моче обнаруживают уробилин, билирубин, содержание стеркобилина в кале уменьшено. Отмечают
гиперглобулинемию; изменены показатели осадочных белковых проб (сулемовой, тимоловой, золотоколлоидальной, Вельтмана и др.); задержано выделение бромсульфалеина.
Достоверность диагноза цирроза, дифференциальная диагностика с хроническим гепатитом,
гепатозом, гемохроматозом и другими гепатопатиями, а также уточнение клинико
морфологической формы заболевания обеспечиваются пункционной биопсией печени.
Сканирование печени позволяет определить ее размеры, выявить сопутствующее (характерное для данного заболевания) увеличение селезенки, провести дифференциальную диагностику с очаговыми (опухоль, киста, туберкулема и пр.) поражениями печени,
определить наличие нарушений функции печени (по степени накопления в ней изотопа).
Обычное рентгенологическое исследование с бариевой взвесью позволяет выявить
варикозное расширение вен пищевода, особенно характерное для портального и смешан
ного цирроза. В сомнительных случаях с диагностической целью применяют лапа
роскопию, спленопортографию, ангиографию.
Постиекротический цирроз развивается в результате обширного некроза гепатоцитов
(чаще у больных, перенесших тяжелую форму вирусного гепатита). При этом варианте
цирроза печень умеренно увеличена или уменьшена, характерны признаки печеночной
недостаточности, выражена слабость, снижена трудоспособность, в крови определяется
гипопротеинемия (в основном гипоальбуминемия), гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, нередки признаки геморрагического диатеза.
Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита, в результате алкоголизма,
недостаточного питания, реже—вследствие других причин. Его особенностью является
массивное разрастание в печени соединительнотканных перегородок, затруднение крово
тока по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. Ведущие клинические симптомы
обусловлены портальной гипертензией, наблюдаются рано возникающий асцит, варикозное
расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Наиболее частыми осложнениями являются профузные пищеводно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения.
Билиарный цирроз возникает на фоне длительного холестаза и проявляется рано
возникающими желтухой, гипербилирубинемией, кожным зудом, нередко лихорадкой,
в ряде случаев с ознобами. В сыворотке крови повышается содержание щелочной
фосфатазы и холестерина, нередко альфа-2 и бета-глобулинов.
Смешанный цирроз, наиболее часто,,встречающийся, имеет общие клинико-лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм.
Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием
больных и при наличии характерных для цирроза клинико-лабораторно-морфологических
изменений сохранением основных функций печени.
Декомпенсированный цирроз проявляется общей слабостью, желтухой, портальной
гипертензией, геморрагическими симптомами, лабораторными изменениями, свидетельствующими о значительном снижении функциональной способности печени.Течение при неактивном циррозе—медленно прогрессирующее, при активном—
быстро прогрессирующее (в течение нескольких лет); выражены клинические и лабораторные
проявления активности процесса. Нерегламентированный образ жизни, систематические
нарушения диеты, злоупотребления алкогольными напитками способствуют активации
процесса в печени. Терминальный период болезни независимо от формы цирроза
характеризуется прогрессированием признаков функциональной печеночной недостаточ
ности с исходом в печеночную кому.Лечение при активных декомпенсированных циррозах и возникновении осложнений—в стационаре, желательно гастроэнтерологического профиля. Назначают постельный
режим, диету № 5. При усилении активности процесса показаны глюкокортикоиды
(преднизолон 15 — 20 мг в сутки и др.). При варикозном расширении вен пищевода
дополнительно используют вяжущие и антацидные препараты. При асците—бессолевая
диета, диуретики, спиронолактоны, при отсутствии эффекта—парацентез. При выраженной
гипоальбуминемии вливают плазму в/в, альбумин. При декомпенсированном циррозе
показаны гидролизаты печени (сирепар и др.), витамины В1; В6, кокарбоксилаза,
липоевая и глутаминовая кислоты. При первых признаках печеночной энцефалопатии
ограничивают поступление в организм белка и проводят лечение печеночной недостаточ
ности, геморрагического синдрома, корригируют нарушение водно-солевого обмена.
Для уменьшения зуда назначают холестирамин, связывающий желчные кислоты в кишеч
нике и препятствующий их обратному всасыванию.При билиарном циррозе, осложненном холангитом, и печеночной недостаточности
показаны антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин и др.), при вторичном
билиарном циррозе—хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления
общего желчного протока.При остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода—голод, остановка
кровотечения тампонадой с помощью специального зонда с двумя раздуваемыми
баллонами или введения через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих
препаратов, назначение викасола, капельное внутривенное введение питуитрина, в тяжелых
случаях — срочное хирургическое лечение.При неактивном циррозе необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз
в год; показаны диета № 5, регулярное 4—5-разовое питание, ограничение физических
нагрузок (особенно при портальных циррозах). Запрещаются алкогольные напитки.
Полезны (1—2 раза в год) курсы витаминотерапии, лечение сирепаром. При портальном
циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода и упорным, не поддающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системы профилактически
накладывают хирургическим путем портокавальный или спленоренальный анастомоз
(или проводят операции других типов). Больные циррозом печени ограниченно
трудоспособны или нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.
