Выделяют варианты изображений:
Стандартные образы — если рисунки совпадают в контексте культуры (например, изображение флагов, шаров для запоминания понятия "веселый праздник").
Атрибутивные образы — если при изображении понятий используется принадлежность к чему-то, то есть преобладают рисунки, отражающие неотъемлемую часть понятия (например, изображение блюд, ассоциирующихся с "вкусным ужином").
Конкретные образы — если рисунки содержат предметы или явления, непосредственно связанные с ситуацией (например, лежащий в постели человек при изображении понятия "болезнь").
Метафоры — если для изображении понятия берутся конкретные образы, прямо с ним не связанные и использующие абстрагирование (например, туча, закрывающая солнце, при изображении "болезни").
Индивидуально значимые образы — если при изображении понятий используются значимые для данного человека образы (например, ребенок на понятие "счастье").
"Органичность " графики — если в рисунках преобладают незаконченные линии, штриховка в тех случаях, когда предполагается завершенность (круг), повторные линии, персевераторные включения.
Грубая органическая графика — если преобладают макрографии, подчеркивание, обрамление рисунков, чрезмерная стереотипия рисунков.
Геометрические изображения — если понятия запоминаются с помощью геометрических фигур.
В норме преобладают конкретные, атрибутивные, стандартные упорядоченные образы.
Для органических поражений головного мозга характерны стереотипии, упорядоченность, подчеркнутая аккуратность изображений, незавершенность линий, штриховка, подчеркивание, обрамление изображений. При шизофрении преобладают вычурные, абстрактные образы, буквенное изображение, геометрические фигуры, атипичное расположение рисунков.
Исследование нарушений интеллекта
Экспериментально-психологическое исследование интеллекта позволяет уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Интеллект оценивается опосредованно при исследовании мышления, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведомленности и т. д., составляющих основу теста Векслера. Метод Векслера состоит из 11 отдельных методик субтестов, разделенных на вербальную и невербальную группы.
Тест прогрессивных матриц Равена состоит из 60 заданий, распределенных по пяти сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Необходимо обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных рисунков ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются. Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию. Выделяют пять степеней развития интеллекта по тесту Равена: в
I степень — более 57 правильных ответов (баллов), то есть более 95% — особо высокоразвитый интеллект.
II степень — от 45 до 57 баллов (75-94%) — интеллект выше среднего.
III степень — от 15 до 45 баллов (25-74%) — интеллект средний.
IV степень — от 3 до 15 баллов (5-24%) — интеллект ниже среднего.
V степень — менее 3 баллов (5%) — интеллектуальный дефект.
Исследование нарушений эмоций
Патопсихологические методики оценивают аффективные нарушения. На определение степени выраженности тревоги направлена шкала Спилбергера, депрессии — Бека, Гамильтона.
Проективный "цветовой тест Люшера" используется для оценки эмоциональных нарушений. Он представляет собой набор карточек разного цвета (обычно используется восьмицветный тест). Обследуемому предлагают расположить их по мере снижения симпатии к цвету — на первое место поставить "самый приятный" на момент обследования цвет, на последнее — "самый неприятный". Исследование повторяется дважды. За каждым цветом закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально-психологические особенности человека. Символика цвета уходит корнями в истоки существования человека на земле и связана с эмоциональной оценкой явлений природы (солнца, плодов, ночи, крови и пр.).
Люшер выделил четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре дополнительных (фиолетовый, коричневый, черный, серый), а также отметил, что постановка цвета на первое место указывает на цветовые ассоциации с основным способом действия, на второе — с целью, к которой человек стремится, на третье и четвертое — с эмоциональной оценкой истинного положения вещей, на пятое и шестое — с невостребованными в данный момент резервами, на последние места — с подавленными потребностями. В аффективной сфере синий цвет ассоциируется с крайней чувствительностью человека, повышенной тревожностью и вследствие этого с потребностью в эмоциональном комфорте, покое. Зеленый цвет указывает на повышенную чувствительность человека к оценке его со стороны окружающих, к критике. Красный демонстрирует жизнерадостность, оп-тимистичность и раскованность чувств. Желтый — эмотивность и экзальтированность, нетерпеливость, неустойчивость и отсутствие глубины переживаний, а также эмоциональную незрелость. Выбор фиолетового цвета как наиболее приятного может трактоваться как эмоциональная неустойчивость, напряженность. Коричневый цвет' отражает тревожность с соматическими эквивалентами; черный — агрессивность, озлобленность, дисфорию; серый — усталость, безразличие.
На основании метода цветовых выборов Люшера (МЦВ) возможна оценка уровня тревожности и стресса. Этот показатель высчитывается на основании перераспределения основных и дополнительных цветов в ряду предпочтительных выборов. Считается, что перемещение основного цвета на 6, 7 или 8 позицию, так же как перемещение дополнительного цвета на 1, 2 или 3 позицию, указывает на имеющийся стресс. Баллы начисляются так: для основных за 8 позицию 3 балла, за 7-ю — 2, за 6-ю — 1, для дополнительных за 1-ю — 3, за 2-ю — 2, за 3-ю — 1. Максимальное количество баллов, указывающих на уровень стресса, — 12. Кроме того, оценивается динамика стресса: нарастание в случае большего количества баллов во втором выборе цветов, убывание или отсутствие нарастания при обратных соотношениях.
Патопсихологическая оценка нарушений сознания и воли не является определяющей в диагностическом процессе.
Исследование индивидуально-психологических особенностей
Исследование индивидуально-психологических особенностей человека предполагает изучение свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности.
Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI) позволяет уточнить личностные особенности пациентов с психическими нарушениями, анализировать их индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявить как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70Т.
Первая клиническая шкала (невротического сверхконтроля/ипохондричности) помогает уточнить склонность к контролю своих эмоций, ориентацию в поведении на традиции, общепризнанные нормы, гиперсоциальность установок. При превышении уровня 70Т шкала указывает на фиксированность внимания человека на внутренних ощущениях, склонность к преувеличению тяжести своего состояния, ипохондричность.
Вторая шкала (депрессии) отражает уровень снижения настроения, пессимистическую настроенность, опечаленность, удрученность собственным положением, желание уйти от решения сложных жизненных ситуаций. Превышение уровня 70Т может говорить о клинически выраженной депрессии с чувством тоски, бесперспективности, суицидальными мыслями и намерениями.
Третья шкала (эмоциональной лабильности/истерии) указывает на выраженность неустойчивости настроения, склонность к драматизации событий, чувствительность. При показателях этой шкалы выше 70Т можно отметить истерические черты поведения: демонстративность, "жажду признания", эгоцентризм, экзальтированность, инфантильность.
По четвертой шкале (социальной дезадаптации/психопатии) возможно обнаружение и подтверждение таких черт, как склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет объективных обстоятельств и ориентация на желания, а не на реальность. Показатель по 4 шкале выше 70Т демонстрирует признаки социальной дезадаптации, конфликтность, агрессивность, выраженную импульсивность и потерю контроля над собственным поведением.
Пятая шкала (мужественности/женственности) указывает на выраженность свойств, характерных для того или иного пола.
Шестая шкала (аффективной ригидности/паранойи) регистрирует такие качества, как застреваемость на отрицательных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Зашкаливание за 70Т может быть подозрительным в отношении формирования у человека сверхценных или бредовых идей с чувством собственной ущемленности, враждебности со стороны окружающих.
Седьмая шкала (тревоги/психастении) демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей, а при превышении 70Т — о дезорганизации поведения вследствие этих особенностей.
Восьмая шкала (индивидуалистичности/аутизма/шизофрении) отражает такие личностные качества, как своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении. Превышение уровня 70Т может указывать на выраженную дезорганизацию поведения, снижение реалистичности, склонность к аутистическому типу мышления.
По девятой (оптимизма/гипоманш) и десятой (интра-экстраверсии) возможна оценка данных качеств как в рамках психологических особенностей, так и при психической патологии.
При неврозах преобладают показатели первых трех шкал. Нередко им сопутствует повышение по 7 шкале. При истерических симптомах профиль личности по ММР1 приобретает вид "конверсионной пятерки" — при повышении трех шкал невротической триады лидируют первая и третья, а вторая несколько ниже, образуя вид латинской буквы V. При психопатиях отмечается повышение по четвертой шкале. При психозах регистрируется повышение шкал психотической тетрады (4, 6, 8, 9). Кроме того, выделяют астенический и стенический тип профиля. В первом случае отмечается повышение по 2 и 7 шкалам, во втором — по 4, 6 и 9 шкалам. Депрессивный синдром психотического уровня отражается на ММР1 пиками по 2, 7 и 8 со снижением (отрицательным пиком) по 9 шкале, маниакальный — пиками по 9 и 4 и снижением по 2 и 7 шкалам.
Нейропсихологические методы исследования
Нейропсихология изучает строение и функциональную организацию высших психических функций, психологические процессы и эмоциональную регуляцию с позиций системного подхода. Основой современной нейропсихологии является теория системной организации высших психических функций. Концепция её заключается в том, что любая психическая функция осуществляется благодаря функциональному взаимодействию различных зон мозга, каждая из которых вносит свой "специфический вклад".
Нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов.
Оценка латеральной организации функций
Оценка право-леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и относительно объективного исследования с помощью специальных проб.
Опросник М. Аннетт
Какой рукой Вы предпочитаете кидать предметы? Какой рукой Вы пишете? Какой рукой Вы рисуете? Какой рукой Вы играете в теннис? В какой руке держите ножницы? Какой рукой причесываетесь? Какой рукой бреетесь (красите губы)? В какой руке держите зубную щетку? В какой руке держите нож; во время еды или при затачивании карандаша? В какой руке держите ложку во время еды? В какой руке держите молоток для забивания гвоздей? В какой руке держите отвертку?
Луриевские пробы
1. Переплетение пальцев.
2. Поза "Наполеона ".
3. Руки за спиной.
4. Аплоди-рование.
5. Кулак на кулак.
6. Нога на ногу.
Зрительная асимметрия:
1. Ведущий глаз.
2. Прицеливание. Слухоречевая асимметрия: Дихотическое прослушивание.
Нейропсихологический анализ высших психических функций Ориентировка во времени
Какое сегодня число? (число, месяц, год).
Какой день недели?
Сколько сейчас времени? (не глядя на часы).
Сколько длилось обследование?
Отсчитайте про себя минуту (индивидуальная минута).
Двигательные функции
1. Кинестетический праксис
а) Праксис позы (воспроизведение позы пальцев) по зрительному образцу. Правая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5. Левая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5.
б) Праксис позы по тактильному образцу. Правая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5. Левая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5.
в) Перенос позы по тактильному образцу. Правая рука — левая рука (2-3-, 2, 2-5); Левая рука — правая рука (2-3-, 2, 2-5).
2. Кинетический (динамический) праксис. (Повторение заданной последовательности движений.)
а) Реципрокная координация.
б) Ребро — кулак — ладонь; кулак — ребро — ладонь.
в) Графические пробы.
г) Оральный праксис. (Подуть, надуть щеки, оскал, высунуть язык, цоканье, щелканье языком...)
3. Пространственный праксис. (Повторение пространственно-ориентированных движений.)
а) "Голосование",
б) Рука горизонтально перед грудью,
в) Ладонь горизонтально под подбородком,
г) Левая рука — правая щека,
д) Правая рука — левое ухо.
е) Левый кулак под правой ладонью ребром,
ж) Правая рука — левое ухо, левая рука — правая щека.
Действия с воображаемыми предметами. Размешать чай. Зажечь спичку. Вдеть нитку в иголку.
Символические действия. Погрозить. Поманить. Отдать честь.
3. Конструктивный праксис (складывание-из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур).
Нарушения праксиса:
Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.
Амнестическая апраксия — нарушение произвольных движений при сохранении подражательных.
Идеаторная апраксия — невозможность наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения.
Конструктивная апраксия — невозможность составления целого предмета из его частей.
Пространственная апраксия — нарушения ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении "правое — левое".
Соматосенсорный гнозис (восприятие) Тактильный гнозис
Локализация прикосновения. Правая рука. Левая рука.
Проба Тойбера (одновременное прикосновение к левой и правой руке).
Дермолексия (определение фигур и цифр, написанных на коже).
Называние пальцев (без зрительного контроля):
Правая рука —5 1324514 2.
Левая рука — 2 41534231.
Стереогнозис (узнавание предметов на ощупь, при закрытых глазах).
Тактильная агнозия (астереогнозис) — нарушения способности узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой).
Тактильная предметная агнозия — нарушение узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета, определения его функционального назначения.
Тактильная агнозия текстуры объекта — неспособность определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета, его плотность.
Слуховой гнозис. Слухо-моторные координации
1) Исследование слухового восприятия — узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей).
2) Идентификация ритмов (сколько ударов?).
3) Воспроизведение предъявляемых ритмических последовательностей (по инструкции, по образцу).
4) Узнавание общепопулярных мелодий.
Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом.
Моторная амузия — нарушение воспроизведения знакомых мелодий. Сенсорная амузия — нарушение узнавания знакомых мелодий.
При слуховой агнозии может нарушаться идентификация голосов животных и птиц, разнообразных бытовых шумов.
Схема тела
Исследование право-левой ориентировки. (Просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками).
Оценка пальцевого гнозиса по вербальной инструкции, называние пальцев.
Соматоагнозия (нарушения схемы тела) — нарушение узнавания частей собственного тела, оценки их состояния, расположения по отношению друг к другу.
Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.
Аутотопагнозию — игнорирование половины тела или неузнавание его частей.
Ориентировка в пространстве
Ориентировка в реальном пространстве (узнавание своей палаты, места нахождения).
Пространственные отношения (предлагают нарисовать план своей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели), частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги).
Узнавание времени на "слепом " циферблате, установка "стрелок" часов по вербальной инструкции.
Зрительный гнозис
1) Узнавание реальных предметов.
2) Узнавание реалистических изображений.
3) Узнавание наложенных друг на друга изображений предметов.
4) Узнавание изображений предметов с "недостающими " признаками, на "зашумленныхрисунках" (перечеркнутыеизображения, фигуры Поппельрейтера, конфликтные фигуры).
5) Узнавание букв.
6) Рассказ по сюжетным картинкам ("Прорубь ", "Разбитое окно ").
7) Рассказ по серийным, сюжетным картинкам.
8). Идентификация и классификация цветов по оттенкам.
Лицевой гнозис — узнавание знакомых лиц, идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу, портретов писателей.
Нарушения зрительного гнозиса. Предметная агнозия — затруднение узнавания отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. Тактильное опознание предметов не нарушается.
Прозопагнозия — агнозия на лица, неспособность узнавать знакомых людей, определять индивидуальную принадлежность человека по изображению, различать мужчин и женщин, особенности мимики, редко нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале.
Цветовая агнозия — нарушение классификации цветов, подбора одинаковых цветов и оттенков.
Симултантная агнозия — нарушение возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картинки.
Мнестические функции Слухоречевая память
а) Запоминание серии слов (до 4 предъявлений). Примеры заданий:
рыба—печать—дрова—рука—дым—ком; пузырь—краска—совок—нога—хлеб—шар; звезда—нитка—песок—белка—пыль—шелк.
Нормативным является непосредственное полное воспроизведение слов с третьего раза при сохранном порядке воспроизведения. После гетерогенной интерференции (другой деятельностью в течение 10—20 мин.) — отсроченное воспроизведение запоминаемых слов. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки.
б) Запоминание двух серий слов ( до 4 предъявлений). Примеры заданий:
1. дом—лес—кот; ночь—игла—пирог;
2. кит—меч—круг; лед—флаг—тетрадь;
3. кран—столб—конь; день—сосна—вода.
Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как в пункте а). Обязательно удержание эталонного порядка слов.
в) Запоминание фраз.
В саду за высоким забором росли яблони.
На опушке леса охотник убил волка.
г) Запоминание рассказов.
"Галка и голуби ".
Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Обелилась она в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби ее приняли. Накормили. Но она не удержалась и закричала по галочьи, тогда они ее выгнали. Хотела она вернуться к своим, к галкам, а те тоже ее не признали и выгнали. Мораль?
Зрительная память
а) Запоминание 6 геометрических фигур.
Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как при исследовании слухоречевой памяти. Обязательно удержание эталонного порядка фигур. Прочность хранения зрительной информации исследуется через 30 мин. без дополнительного предъявления эталона. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки (забывание фигуры, ее неверное изображение, потеря порядка воспроизведения).
б) Запоминание 6 букв.
Примеры:
ЕИРГКУ; ДЯВСРЛ; НЮБКИЪ; ОУЗТЩЧ.
в) Воспроизведение по памяти сложно организованных геометрических фигур (Тейлора, Рея-Остеррица).
Речевые функции
Исследование экспрессивной речи.
а) Спонтанная диалоговая речь.
Предъявляются вопросы, которые предусматривают короткий, односложный ответ (типа "да", "нет", "хорошо", "плохо") и — развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь.
При анализе полученных ответов учитывается способность понимать обращенные вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов. В ответах рассматривается их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота ответов, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы.
б) Автоматизированная речь.
Просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году.
Учитываются возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии.
в) Повествовательная (монологическая) речь.
(Пересказ коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, составление предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине).
При анализе повествовательной речи обращается внимание на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.
Отмечаются возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизмы, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость.
г) Исследование отраженной речи.
Повторение изолированных гласных звуков (а, о, у, и, е, ю);
изолированных согласных звуков (эм, эр, рэ, с, д, к);
слогов триграмм (лив, кет, бун, шом, тал, гис);
серий трехсложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо);
серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за);
различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а);
дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та);
повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат);
повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом — лес, луч — мак, сон — бег, ночь — план — лист);
повторение серий слогов триграмм (бун — лец, кет — лаш, зук — тиз, рел — зук — тиз);
повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов;
•название действий (топор — рубить, ножницы — резать, пистолет — стрелять).
д) Исследование понимания обращенной речи и понимания словесных значений.
Для этого просят объяснить значение и смысл отдельных слов;
простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку);
флексивных отношений (ключ — ручкой, ручку — ключом, ручкой — ключ, ключом — ручку);
понимание отношений между предметами, выраженных одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги);
двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку);
понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына);
интравертированных конструкций (я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?);
проб Хеда. (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо).
е) Оценка фонематического анализа. (Определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам: если произносится слово, в котором есть звук "с" или "с" и "р", — поднять руку).
Нарушения речи
Речевой напор — патологическое речевое возбуждение, с непрерывной потребностью говорить.
Вычурная речь — использование необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающееся манерной жестикуляцией и гримасничаньем.
Зеркальная речь (эхолалия) — непроизвольно повторяемые слова, услышанные от окружающих.
Монотонная речь — расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.
Обстоятельная речь — замедленная речь, с излишне подробным изложением маловажных и несущественных деталей.
Олигофазическаяречь — обеднение словарного запаса, грамматического строя и интонаций.
Парадоксальная речь — преобладание противоречивых по смыслу высказываний.
Персевераторная речь — многократное повторение одного и того же слова или оборота речи, невозможность подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.
Пуэрильная речь у взрослого — напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.
Рифмованная речь — наполнена всевозможными рифмами, которые используются часто в ущерб смыслу.
Скандированная речь — это расстройство речи, при котором говорят медленно, раздельно произнося слоги и слова.
На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:
Эфферентная (вербальная) моторная афазия — дефект речи, в виде нарушений плавности артикуляционной речи, грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержанием речеслухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношения.
Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в зад-не-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга ("зона Брока").
Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляются в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.
Выделяют 3 уровня речевых поражений:
на 1 (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;
нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможности трактовки пословиц, идиоматических выражений. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1 и 2 уровне динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);
3-й уровень характеризуется экспрессивными аграмматизмами: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания.
Динамическая афазия как самостоятельная форма речевой патологии возникает при очагах поражения мозга кпереди от "зоны Брока" (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).
Афферентная (артикуляционная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях.
Клинически это проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя.
Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.
Акустика-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия — нарушение экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается до степени "словесной окрошки", представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности.
Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи. Речь больных изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.
Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария ("зона Вернике").
Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия — нарушение номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.
В классификации А. Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каузальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).
Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии проявляется наличием грубого избирательного импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.
Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.
Исследование письма
Списывание коротких фраз.
Письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку.
Запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов). Примеры: Собственное имя, отчество, фамилия, адрес.
Аграфия — нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.
Исследование чтения
Чтение слогов, слов, идеограмм, выполненных разными шрифтами.
Чтение простых предложений и коротких рассказов, газетного текста.
Чтение "зашумленных" букв.
Алексия — расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста.
Выделяют: вербальную алексию — нарушение понимания смысла фраз и отдельных слов. Литеральную алексию — нарушение узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.
Исследование счета
Чтение, называние, написание предложенных чисел.
Автоматизированные счетные операции (таблица умножения).
Сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел.
Письменный счет.
Решение простых задач. Пример: Хозяйка тратит за 5 дней 15 литров молока. Сколько она тратит за неделю?
Серийный счет. (От 100 отнимать по 7, от 200 по 13; поочередно отнимать от 30 то 1, то 2.)
Акалькулия — нарушение способности производить арифметические действия. Встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга.
Оптическая акалькулия — связана с нарушениями зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр (при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга).
Стандартные образы — если рисунки совпадают в контексте культуры (например, изображение флагов, шаров для запоминания понятия "веселый праздник").
Атрибутивные образы — если при изображении понятий используется принадлежность к чему-то, то есть преобладают рисунки, отражающие неотъемлемую часть понятия (например, изображение блюд, ассоциирующихся с "вкусным ужином").
Конкретные образы — если рисунки содержат предметы или явления, непосредственно связанные с ситуацией (например, лежащий в постели человек при изображении понятия "болезнь").
Метафоры — если для изображении понятия берутся конкретные образы, прямо с ним не связанные и использующие абстрагирование (например, туча, закрывающая солнце, при изображении "болезни").
Индивидуально значимые образы — если при изображении понятий используются значимые для данного человека образы (например, ребенок на понятие "счастье").
"Органичность " графики — если в рисунках преобладают незаконченные линии, штриховка в тех случаях, когда предполагается завершенность (круг), повторные линии, персевераторные включения.
Грубая органическая графика — если преобладают макрографии, подчеркивание, обрамление рисунков, чрезмерная стереотипия рисунков.
Геометрические изображения — если понятия запоминаются с помощью геометрических фигур.
В норме преобладают конкретные, атрибутивные, стандартные упорядоченные образы.
Для органических поражений головного мозга характерны стереотипии, упорядоченность, подчеркнутая аккуратность изображений, незавершенность линий, штриховка, подчеркивание, обрамление изображений. При шизофрении преобладают вычурные, абстрактные образы, буквенное изображение, геометрические фигуры, атипичное расположение рисунков.
Исследование нарушений интеллекта
Экспериментально-психологическое исследование интеллекта позволяет уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Интеллект оценивается опосредованно при исследовании мышления, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведомленности и т. д., составляющих основу теста Векслера. Метод Векслера состоит из 11 отдельных методик субтестов, разделенных на вербальную и невербальную группы.
Тест прогрессивных матриц Равена состоит из 60 заданий, распределенных по пяти сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Необходимо обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных рисунков ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются. Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию. Выделяют пять степеней развития интеллекта по тесту Равена: в
I степень — более 57 правильных ответов (баллов), то есть более 95% — особо высокоразвитый интеллект.
II степень — от 45 до 57 баллов (75-94%) — интеллект выше среднего.
III степень — от 15 до 45 баллов (25-74%) — интеллект средний.
IV степень — от 3 до 15 баллов (5-24%) — интеллект ниже среднего.
V степень — менее 3 баллов (5%) — интеллектуальный дефект.
Исследование нарушений эмоций
Патопсихологические методики оценивают аффективные нарушения. На определение степени выраженности тревоги направлена шкала Спилбергера, депрессии — Бека, Гамильтона.
Проективный "цветовой тест Люшера" используется для оценки эмоциональных нарушений. Он представляет собой набор карточек разного цвета (обычно используется восьмицветный тест). Обследуемому предлагают расположить их по мере снижения симпатии к цвету — на первое место поставить "самый приятный" на момент обследования цвет, на последнее — "самый неприятный". Исследование повторяется дважды. За каждым цветом закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально-психологические особенности человека. Символика цвета уходит корнями в истоки существования человека на земле и связана с эмоциональной оценкой явлений природы (солнца, плодов, ночи, крови и пр.).
Люшер выделил четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре дополнительных (фиолетовый, коричневый, черный, серый), а также отметил, что постановка цвета на первое место указывает на цветовые ассоциации с основным способом действия, на второе — с целью, к которой человек стремится, на третье и четвертое — с эмоциональной оценкой истинного положения вещей, на пятое и шестое — с невостребованными в данный момент резервами, на последние места — с подавленными потребностями. В аффективной сфере синий цвет ассоциируется с крайней чувствительностью человека, повышенной тревожностью и вследствие этого с потребностью в эмоциональном комфорте, покое. Зеленый цвет указывает на повышенную чувствительность человека к оценке его со стороны окружающих, к критике. Красный демонстрирует жизнерадостность, оп-тимистичность и раскованность чувств. Желтый — эмотивность и экзальтированность, нетерпеливость, неустойчивость и отсутствие глубины переживаний, а также эмоциональную незрелость. Выбор фиолетового цвета как наиболее приятного может трактоваться как эмоциональная неустойчивость, напряженность. Коричневый цвет' отражает тревожность с соматическими эквивалентами; черный — агрессивность, озлобленность, дисфорию; серый — усталость, безразличие.
На основании метода цветовых выборов Люшера (МЦВ) возможна оценка уровня тревожности и стресса. Этот показатель высчитывается на основании перераспределения основных и дополнительных цветов в ряду предпочтительных выборов. Считается, что перемещение основного цвета на 6, 7 или 8 позицию, так же как перемещение дополнительного цвета на 1, 2 или 3 позицию, указывает на имеющийся стресс. Баллы начисляются так: для основных за 8 позицию 3 балла, за 7-ю — 2, за 6-ю — 1, для дополнительных за 1-ю — 3, за 2-ю — 2, за 3-ю — 1. Максимальное количество баллов, указывающих на уровень стресса, — 12. Кроме того, оценивается динамика стресса: нарастание в случае большего количества баллов во втором выборе цветов, убывание или отсутствие нарастания при обратных соотношениях.
Патопсихологическая оценка нарушений сознания и воли не является определяющей в диагностическом процессе.
Исследование индивидуально-психологических особенностей
Исследование индивидуально-психологических особенностей человека предполагает изучение свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности.
Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI) позволяет уточнить личностные особенности пациентов с психическими нарушениями, анализировать их индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявить как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70Т.
Первая клиническая шкала (невротического сверхконтроля/ипохондричности) помогает уточнить склонность к контролю своих эмоций, ориентацию в поведении на традиции, общепризнанные нормы, гиперсоциальность установок. При превышении уровня 70Т шкала указывает на фиксированность внимания человека на внутренних ощущениях, склонность к преувеличению тяжести своего состояния, ипохондричность.
Вторая шкала (депрессии) отражает уровень снижения настроения, пессимистическую настроенность, опечаленность, удрученность собственным положением, желание уйти от решения сложных жизненных ситуаций. Превышение уровня 70Т может говорить о клинически выраженной депрессии с чувством тоски, бесперспективности, суицидальными мыслями и намерениями.
Третья шкала (эмоциональной лабильности/истерии) указывает на выраженность неустойчивости настроения, склонность к драматизации событий, чувствительность. При показателях этой шкалы выше 70Т можно отметить истерические черты поведения: демонстративность, "жажду признания", эгоцентризм, экзальтированность, инфантильность.
По четвертой шкале (социальной дезадаптации/психопатии) возможно обнаружение и подтверждение таких черт, как склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет объективных обстоятельств и ориентация на желания, а не на реальность. Показатель по 4 шкале выше 70Т демонстрирует признаки социальной дезадаптации, конфликтность, агрессивность, выраженную импульсивность и потерю контроля над собственным поведением.
Пятая шкала (мужественности/женственности) указывает на выраженность свойств, характерных для того или иного пола.
Шестая шкала (аффективной ригидности/паранойи) регистрирует такие качества, как застреваемость на отрицательных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Зашкаливание за 70Т может быть подозрительным в отношении формирования у человека сверхценных или бредовых идей с чувством собственной ущемленности, враждебности со стороны окружающих.
Седьмая шкала (тревоги/психастении) демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей, а при превышении 70Т — о дезорганизации поведения вследствие этих особенностей.
Восьмая шкала (индивидуалистичности/аутизма/шизофрении) отражает такие личностные качества, как своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении. Превышение уровня 70Т может указывать на выраженную дезорганизацию поведения, снижение реалистичности, склонность к аутистическому типу мышления.
По девятой (оптимизма/гипоманш) и десятой (интра-экстраверсии) возможна оценка данных качеств как в рамках психологических особенностей, так и при психической патологии.
При неврозах преобладают показатели первых трех шкал. Нередко им сопутствует повышение по 7 шкале. При истерических симптомах профиль личности по ММР1 приобретает вид "конверсионной пятерки" — при повышении трех шкал невротической триады лидируют первая и третья, а вторая несколько ниже, образуя вид латинской буквы V. При психопатиях отмечается повышение по четвертой шкале. При психозах регистрируется повышение шкал психотической тетрады (4, 6, 8, 9). Кроме того, выделяют астенический и стенический тип профиля. В первом случае отмечается повышение по 2 и 7 шкалам, во втором — по 4, 6 и 9 шкалам. Депрессивный синдром психотического уровня отражается на ММР1 пиками по 2, 7 и 8 со снижением (отрицательным пиком) по 9 шкале, маниакальный — пиками по 9 и 4 и снижением по 2 и 7 шкалам.
Нейропсихологические методы исследования
Нейропсихология изучает строение и функциональную организацию высших психических функций, психологические процессы и эмоциональную регуляцию с позиций системного подхода. Основой современной нейропсихологии является теория системной организации высших психических функций. Концепция её заключается в том, что любая психическая функция осуществляется благодаря функциональному взаимодействию различных зон мозга, каждая из которых вносит свой "специфический вклад".
Нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов.
Оценка латеральной организации функций
Оценка право-леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и относительно объективного исследования с помощью специальных проб.
Опросник М. Аннетт
Какой рукой Вы предпочитаете кидать предметы? Какой рукой Вы пишете? Какой рукой Вы рисуете? Какой рукой Вы играете в теннис? В какой руке держите ножницы? Какой рукой причесываетесь? Какой рукой бреетесь (красите губы)? В какой руке держите зубную щетку? В какой руке держите нож; во время еды или при затачивании карандаша? В какой руке держите ложку во время еды? В какой руке держите молоток для забивания гвоздей? В какой руке держите отвертку?
Луриевские пробы
1. Переплетение пальцев.
2. Поза "Наполеона ".
3. Руки за спиной.
4. Аплоди-рование.
5. Кулак на кулак.
6. Нога на ногу.
Зрительная асимметрия:
1. Ведущий глаз.
2. Прицеливание. Слухоречевая асимметрия: Дихотическое прослушивание.
Нейропсихологический анализ высших психических функций Ориентировка во времени
Какое сегодня число? (число, месяц, год).
Какой день недели?
Сколько сейчас времени? (не глядя на часы).
Сколько длилось обследование?
Отсчитайте про себя минуту (индивидуальная минута).
Двигательные функции
1. Кинестетический праксис
а) Праксис позы (воспроизведение позы пальцев) по зрительному образцу. Правая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5. Левая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5.
б) Праксис позы по тактильному образцу. Правая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5. Левая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5.
в) Перенос позы по тактильному образцу. Правая рука — левая рука (2-3-, 2, 2-5); Левая рука — правая рука (2-3-, 2, 2-5).
2. Кинетический (динамический) праксис. (Повторение заданной последовательности движений.)
а) Реципрокная координация.
б) Ребро — кулак — ладонь; кулак — ребро — ладонь.
в) Графические пробы.
г) Оральный праксис. (Подуть, надуть щеки, оскал, высунуть язык, цоканье, щелканье языком...)
3. Пространственный праксис. (Повторение пространственно-ориентированных движений.)
а) "Голосование",
б) Рука горизонтально перед грудью,
в) Ладонь горизонтально под подбородком,
г) Левая рука — правая щека,
д) Правая рука — левое ухо.
е) Левый кулак под правой ладонью ребром,
ж) Правая рука — левое ухо, левая рука — правая щека.
Действия с воображаемыми предметами. Размешать чай. Зажечь спичку. Вдеть нитку в иголку.
Символические действия. Погрозить. Поманить. Отдать честь.
3. Конструктивный праксис (складывание-из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур).
Нарушения праксиса:
Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.
Амнестическая апраксия — нарушение произвольных движений при сохранении подражательных.
Идеаторная апраксия — невозможность наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения.
Конструктивная апраксия — невозможность составления целого предмета из его частей.
Пространственная апраксия — нарушения ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении "правое — левое".
Соматосенсорный гнозис (восприятие) Тактильный гнозис
Локализация прикосновения. Правая рука. Левая рука.
Проба Тойбера (одновременное прикосновение к левой и правой руке).
Дермолексия (определение фигур и цифр, написанных на коже).
Называние пальцев (без зрительного контроля):
Правая рука —5 1324514 2.
Левая рука — 2 41534231.
Стереогнозис (узнавание предметов на ощупь, при закрытых глазах).
Тактильная агнозия (астереогнозис) — нарушения способности узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой).
Тактильная предметная агнозия — нарушение узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета, определения его функционального назначения.
Тактильная агнозия текстуры объекта — неспособность определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета, его плотность.
Слуховой гнозис. Слухо-моторные координации
1) Исследование слухового восприятия — узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей).
2) Идентификация ритмов (сколько ударов?).
3) Воспроизведение предъявляемых ритмических последовательностей (по инструкции, по образцу).
4) Узнавание общепопулярных мелодий.
Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом.
Моторная амузия — нарушение воспроизведения знакомых мелодий. Сенсорная амузия — нарушение узнавания знакомых мелодий.
При слуховой агнозии может нарушаться идентификация голосов животных и птиц, разнообразных бытовых шумов.
Схема тела
Исследование право-левой ориентировки. (Просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками).
Оценка пальцевого гнозиса по вербальной инструкции, называние пальцев.
Соматоагнозия (нарушения схемы тела) — нарушение узнавания частей собственного тела, оценки их состояния, расположения по отношению друг к другу.
Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.
Аутотопагнозию — игнорирование половины тела или неузнавание его частей.
Ориентировка в пространстве
Ориентировка в реальном пространстве (узнавание своей палаты, места нахождения).
Пространственные отношения (предлагают нарисовать план своей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели), частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги).
Узнавание времени на "слепом " циферблате, установка "стрелок" часов по вербальной инструкции.
Зрительный гнозис
1) Узнавание реальных предметов.
2) Узнавание реалистических изображений.
3) Узнавание наложенных друг на друга изображений предметов.
4) Узнавание изображений предметов с "недостающими " признаками, на "зашумленныхрисунках" (перечеркнутыеизображения, фигуры Поппельрейтера, конфликтные фигуры).
5) Узнавание букв.
6) Рассказ по сюжетным картинкам ("Прорубь ", "Разбитое окно ").
7) Рассказ по серийным, сюжетным картинкам.
8). Идентификация и классификация цветов по оттенкам.
Лицевой гнозис — узнавание знакомых лиц, идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу, портретов писателей.
Нарушения зрительного гнозиса. Предметная агнозия — затруднение узнавания отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. Тактильное опознание предметов не нарушается.
Прозопагнозия — агнозия на лица, неспособность узнавать знакомых людей, определять индивидуальную принадлежность человека по изображению, различать мужчин и женщин, особенности мимики, редко нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале.
Цветовая агнозия — нарушение классификации цветов, подбора одинаковых цветов и оттенков.
Симултантная агнозия — нарушение возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картинки.
Мнестические функции Слухоречевая память
а) Запоминание серии слов (до 4 предъявлений). Примеры заданий:
рыба—печать—дрова—рука—дым—ком; пузырь—краска—совок—нога—хлеб—шар; звезда—нитка—песок—белка—пыль—шелк.
Нормативным является непосредственное полное воспроизведение слов с третьего раза при сохранном порядке воспроизведения. После гетерогенной интерференции (другой деятельностью в течение 10—20 мин.) — отсроченное воспроизведение запоминаемых слов. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки.
б) Запоминание двух серий слов ( до 4 предъявлений). Примеры заданий:
1. дом—лес—кот; ночь—игла—пирог;
2. кит—меч—круг; лед—флаг—тетрадь;
3. кран—столб—конь; день—сосна—вода.
Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как в пункте а). Обязательно удержание эталонного порядка слов.
в) Запоминание фраз.
В саду за высоким забором росли яблони.
На опушке леса охотник убил волка.
г) Запоминание рассказов.
"Галка и голуби ".
Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Обелилась она в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби ее приняли. Накормили. Но она не удержалась и закричала по галочьи, тогда они ее выгнали. Хотела она вернуться к своим, к галкам, а те тоже ее не признали и выгнали. Мораль?
Зрительная память
а) Запоминание 6 геометрических фигур.
Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как при исследовании слухоречевой памяти. Обязательно удержание эталонного порядка фигур. Прочность хранения зрительной информации исследуется через 30 мин. без дополнительного предъявления эталона. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки (забывание фигуры, ее неверное изображение, потеря порядка воспроизведения).
б) Запоминание 6 букв.
Примеры:
ЕИРГКУ; ДЯВСРЛ; НЮБКИЪ; ОУЗТЩЧ.
в) Воспроизведение по памяти сложно организованных геометрических фигур (Тейлора, Рея-Остеррица).
Речевые функции
Исследование экспрессивной речи.
а) Спонтанная диалоговая речь.
Предъявляются вопросы, которые предусматривают короткий, односложный ответ (типа "да", "нет", "хорошо", "плохо") и — развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь.
При анализе полученных ответов учитывается способность понимать обращенные вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов. В ответах рассматривается их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота ответов, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы.
б) Автоматизированная речь.
Просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году.
Учитываются возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии.
в) Повествовательная (монологическая) речь.
(Пересказ коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, составление предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине).
При анализе повествовательной речи обращается внимание на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.
Отмечаются возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизмы, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость.
г) Исследование отраженной речи.
Повторение изолированных гласных звуков (а, о, у, и, е, ю);
изолированных согласных звуков (эм, эр, рэ, с, д, к);
слогов триграмм (лив, кет, бун, шом, тал, гис);
серий трехсложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо);
серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за);
различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а);
дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та);
повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат);
повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом — лес, луч — мак, сон — бег, ночь — план — лист);
повторение серий слогов триграмм (бун — лец, кет — лаш, зук — тиз, рел — зук — тиз);
повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов;
•название действий (топор — рубить, ножницы — резать, пистолет — стрелять).
д) Исследование понимания обращенной речи и понимания словесных значений.
Для этого просят объяснить значение и смысл отдельных слов;
простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку);
флексивных отношений (ключ — ручкой, ручку — ключом, ручкой — ключ, ключом — ручку);
понимание отношений между предметами, выраженных одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги);
двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку);
понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына);
интравертированных конструкций (я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?);
проб Хеда. (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо).
е) Оценка фонематического анализа. (Определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам: если произносится слово, в котором есть звук "с" или "с" и "р", — поднять руку).
Нарушения речи
Речевой напор — патологическое речевое возбуждение, с непрерывной потребностью говорить.
Вычурная речь — использование необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающееся манерной жестикуляцией и гримасничаньем.
Зеркальная речь (эхолалия) — непроизвольно повторяемые слова, услышанные от окружающих.
Монотонная речь — расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.
Обстоятельная речь — замедленная речь, с излишне подробным изложением маловажных и несущественных деталей.
Олигофазическаяречь — обеднение словарного запаса, грамматического строя и интонаций.
Парадоксальная речь — преобладание противоречивых по смыслу высказываний.
Персевераторная речь — многократное повторение одного и того же слова или оборота речи, невозможность подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.
Пуэрильная речь у взрослого — напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.
Рифмованная речь — наполнена всевозможными рифмами, которые используются часто в ущерб смыслу.
Скандированная речь — это расстройство речи, при котором говорят медленно, раздельно произнося слоги и слова.
На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:
Эфферентная (вербальная) моторная афазия — дефект речи, в виде нарушений плавности артикуляционной речи, грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержанием речеслухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношения.
Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в зад-не-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга ("зона Брока").
Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляются в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.
Выделяют 3 уровня речевых поражений:
на 1 (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;
нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможности трактовки пословиц, идиоматических выражений. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1 и 2 уровне динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);
3-й уровень характеризуется экспрессивными аграмматизмами: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания.
Динамическая афазия как самостоятельная форма речевой патологии возникает при очагах поражения мозга кпереди от "зоны Брока" (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).
Афферентная (артикуляционная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях.
Клинически это проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя.
Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.
Акустика-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия — нарушение экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается до степени "словесной окрошки", представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности.
Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи. Речь больных изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.
Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария ("зона Вернике").
Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия — нарушение номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.
В классификации А. Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каузальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).
Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии проявляется наличием грубого избирательного импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.
Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.
Исследование письма
Списывание коротких фраз.
Письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку.
Запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов). Примеры: Собственное имя, отчество, фамилия, адрес.
Аграфия — нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.
Исследование чтения
Чтение слогов, слов, идеограмм, выполненных разными шрифтами.
Чтение простых предложений и коротких рассказов, газетного текста.
Чтение "зашумленных" букв.
Алексия — расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста.
Выделяют: вербальную алексию — нарушение понимания смысла фраз и отдельных слов. Литеральную алексию — нарушение узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.
Исследование счета
Чтение, называние, написание предложенных чисел.
Автоматизированные счетные операции (таблица умножения).
Сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел.
Письменный счет.
Решение простых задач. Пример: Хозяйка тратит за 5 дней 15 литров молока. Сколько она тратит за неделю?
Серийный счет. (От 100 отнимать по 7, от 200 по 13; поочередно отнимать от 30 то 1, то 2.)
Акалькулия — нарушение способности производить арифметические действия. Встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга.
Оптическая акалькулия — связана с нарушениями зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр (при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга).
