Общая характеристика заболеваний органов пищеварения и гепатобилиарной системы
Анатомия и физиология пищевода
Пищевод начинается на уровне шестого шейного позвонка. Длина пищевода достигает 25 см, из которых 4 см падают на шейную часть, 16 см — на грудную, 5 см — на брюшную часть. Расстояние от края резцов до кардии у мужчин достигает 40 см, у женщин — 37,5 см. На протяжении пищевода отмечаются четыре естественных сужения: одно у входа, другое ниже седьмого грудного позвонка, третье — в пищевом отверстии диафрагмы, четвертое — в кардии.

Пищевод снабжается кровью ветвями нижних щитовидных артерий, а также бронхиальных, нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. Лимфатические сосуды пищевода впадают в шейные, бронхиальные лимфатические узлы и узлы заднего средостения, а также в узлы желудка. Пищевод иннервируется ветвями блуждающего и симпатического нервов.

Анатомия и физиология желудка
Желудок локализуется в эпигастральной области. Большая его часть лежит слева от срединной линии. Величина желудка весьма вариабельна, зависит как от индивидуальных особенностей, так и от степени наполнения. Он способен вмещать до нескольких литров.

В желудке выделяют кардию, дно, тело, препилорический, или антральный, отдел и привратник. Кардия и малая кривизна желудка не меняют своего положения, в то же время большая кривизна и привратник способны смещаться в зависимости от положения тела. Привратник при умеренном наполнении желудка располагается, как правило, на высоте конца хряща девятого ребра по правой окологрудинной линии.

В функциональном отношении в желудке различают пищеварительную часть, куда входят дно и тело желудка, и двигательную зону, в состав которой входит препилорический отдел и привратник. В пищеварительной части расположены главные железы желудка, вырабатывающие желудочный сок и слизь. Затем расположены промежуточные железы и далее — в двигательной зоне — пилорические железы. Наполненное газами дно желудка лежит высоко, соприкасаясь с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы.

Тело желудка занимает вертикальное положение. Двигательная зона ориентирована кверху и вправо. Мускулатура желудка многослойная: продольный мышечный слой, косой и круговой. Привратник, по существу, представляет собой мышечное кольцо, составленное из слоя круговых мышц. Он регулирует прохождение пищевого комка из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Слизистая оболочка желудка складчатая. По малой кривизне идут 4 крупные продольные складки слизистой оболочки. Левая половина малой кривизны желудка снабжается артериальной кровью из левой желудочной артерии, левая половина большой кривизны — из левой желудочно-сальниковой артерии. Правая половина малой кривизны снабжается из правой желудочной артерии, правая половина большой кривизны — из правой желудочно-сальниковой артерии. Лимфатическая сеть стенки желудка связана с лимфатическими сосудами печени, поджелудочной железы, селезенки.

Желудок иннервируется блуждающим и симпатическим нервами, первый из которых осуществляет двигательную и выделительную функцию. В течение суток желудок выделяет до 1,5 л желудочного сока. Двигательная и выделительная функции желудка взаимосвязаны. При поступлении кислого желудочного содержимого в препилорический отдел желудка привратник сокращается и раскрывается вновь только после нейтрализации части кислого содержимого. Начальная часть двенадцатиперстной кишки — от привратника до устья общего желчного протока — называется луковицей. Слизистая оболочка на протяжении 3–5 см от привратника гладкая, а дистальнее образует поперечные складки. Здесь локализуются бруннеровы железы, продуцирующие щелочной секрет

Анатомия и физиология кишечника
Червеобразный отросток имеет длину 7–9 см, толщина его составляет 0,5 см. Крайне редко встречается врожденное отсутствие отростка. Слепая кишка и отросток покрыты брюшиной и свободно лежат в брюшной полости, располагаясь в правой подвздошной зоне. Однако возможны и их аномальные расположения: высоко под печенью или низко в малом тазу. Червеобразный отросток имеет брыжейку, в которой проходят питающие его кровеносные сосуды. Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные и несут лимфу в лимфатические узлы, расположенные в илеоцекальном углу, а также позади слепой кишки. Отросток иннервируется симпатическими нервами. Слизистая оболочка червеобразного отростка складчатая, со множеством лимфатических фолликулов.

Тощая кишка начинается от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Она составляет около половины длины тонкого кишечника: считается, что 2/5 тонкого кишечника приходится на долю тощей кишки, а 3/5 — на долю подвздошной. Тощая кишка расположена в верхней и средней части брюшной полости слева. Вначале она образует первый завиток петель в левом верхнем отделе полости, опускающийся в подвздошную ямку, откуда кишка поднимается к нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, где формируется второй завиток петель, занимающий среднюю часть брюшной полости. Конечные петли тощей кишки локализуются ниже пупка и справа переходят в подвздошную кишку. Слизистая оболочка тонкой кишки имеет высокие поперечные складки.

Подвздошная кишка располагается в правой части брюшной полости и представляется в виде конгломерата петель. Конечный отрезок подвздошной кишки снизу переходит в слепую кишку. В конечном отрезке подвздошной кишки имеются продольные складки слизистой оболочки. Конечная часть подвздошной кишки образует вместе со слепой кишкой две складки — баугиниеву заслонку. Тонкая кишка играет весьма важную роль в процессе пищеварения, обладая моторной, секреторной, экскреторной и всасывательной функциями. Круговая мускулатура тонкой кишки осуществляет перистальтические движения, а продольная — маятникообразные. В тощей кишке содержимое продвигается непрерывно и быстро, в подвздошной — задерживается. Содержимое тонкой кишки поступает в толстую ритмически, что регулируется баугиниевой заслонкой. Длина толстой кишки достигает 150 см. Она расположена по краю петель тонкой кишки.

Толстая кишка имеет особые перехваты с расширениями — гаустры. Ширина кишки доходит до 7 см и неодинакова в разных отделах. Стенка толстой кишки состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого, как и в других отделах пищеварительного тракта. Мышечный слой построен своеобразно: продольные мышечные волокна собраны в три лентовидные полосы шириной до 1 см, образующие гаустры. Между выпячиваниями в просвет кишки вдаются складки, образованные всеми тремя слоями кишки, что отличает их от складок тонкой кишки, состоящих из одной слизистой.

Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой. Ее длина составляет приблизительно 20 см — от слепой кишки до печеночного угла. Диаметр восходящей ободочной кишки равен таковому слепой. Кишка расположена вертикально, малоподвижна, так как имеет короткую брыжейку.

Следующий отдел толстой кишки — поперечная ободочная кишка — простирается от печеночного угла до селезеночного. Ее ширина меньше, чем у предыдущего отрезка — восходящей ободочной кишки. Печеночный угол, то есть место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную, располагается на уровне правой почки. Селезеночный угол расположен выше печеночного. Длина поперечной ободочной кишки колеблется от 40 до 90 см.

Поперечная ободочная кишка в селезеночном изгибе переходит в нисходящую ободочную кишку. Ее длина — 25 см. Она целиком расположена в левой подвздошной области на протяжении от двенадцатого ребра до крыла подвздошной кости, свисая строго вертикально и не образуя петель. Ее диаметр меньше, чем у поперечной ободочной кишки.

Нисходящая ободочная кишка на уровне крыла подвздошной кости переходит в сигмовидную. Длина последней — от 20 до 80 см. Форма представляет собой изгиб в виде латинской буквы S. Прямая кишка начинается на уровне 2–3-го крестцового позвонков. Она имеет широкую часть — ампулу, заканчивается заднепроходным отверстием. В прямой кишке есть два изгиба: один в сагиттальном направлении с выпуклостью кзади, другой — с дорсальной вогнутостью. В прямой кишке наблюдаются искривления во фронтальной плоскости. Длина прямой кишки достигает 25 см, ширина 4 см.

Прямая кишка обладает тоническими сокращениями и перистальтическими движениями.

Слизистая заднепроходной части формирует продольные складки (морганьевы столбики), которые у нижних концов соединяются поперечными складками. Слизистая оболочка выстлана плоским эпителием. Слизистая оболочка ампулы прямой кишки выстлана цилиндрическим эпителием.

Анатомия и физиология печени и желчных путей
Печень (hepar), занимающая своей большой массой все пространство под правым куполом диафрагмы, состоит из долей: меньшей (левой) и большей (правой); кроме того, различают еще квадратную долю, очень небольшую, к которой примыкает снизу желчный пузырь.

Строение печени коротко можно описать следующим образом. Она состоит из множества долек. Дольки образуются из печеночных эпителиальных клеток, располагающихся рядами в виде так называемых балок. По одной стороне этих балок располагаются желчные капилляры, стенки которых и образуются печеночными клетками. По другой стороне балок проходят кровеносные капилляры. Эндотелиальные клетки кровеносных капилляров в печени имеют некоторые особенности: они сливаются между собой, имеют отростки включения — это купферовские клетки. Те местами непосредственно соприкасаются с печеночно-эпителиальными клетками, местами же отделены от последних лимфатическими щелями (рис. 79).

Печеночно-эпителиальные клетки образуют так называемую печеночную паренхиму; эндотелиальные клетки кровеносных капилляров, а также соединительнотканные волокна (решетчатые), в сети которых висят клеточные элементы печени, составляют мезенхиму печени. Кровеносные капилляры в печени принадлежат двум крупным сосудам: воротной вене и печеночной артерии. Воротная вена собирает кровь из непарных брюшных внутренностей и несет в печень сложные химические продукты пищеварения (из кишечника) и обмена элементов крови (из селезенки). Печеночная артерия снабжает печень обычной богатой кислородом артериальной кровью. Вследствие того что внутрипеченочные капилляры воротной вены представляют собой уже вторую капиллярную сеть данного сосудистого пути, если считать от сердца, ток крови в них по сравнению с капиллярами других органов замедлен. Оттекает кровь из них через центральные вены (называемые так потому, что они проходят в центре долек, тогда как сосуды, приносящие кровь к долькам, — междольковые артерии и вены — располагаются между дольками); центральные вены впадают в печеночные, которые открываются в нижнюю полую вену. В стенках печеночных вен заложены круговые мышечные волокна, имеющие возможность, меняя просвет вен, регулировать кровенаполнение печени. Близость печени к правому сердцу объясняет значение кровенаполнения печени для гемодинамики. Желчные капилляры собираются во внутрипеченочные желчные ходы, имеющие свою специальную стенку, выстланную эпителием желчных ходов; они вливаются в более крупные протоки. Из правой и левой доли печени выходят правый и левый печеночные протоки, вскоре объединяющиеся в общий печеночный проток (ductus hepaticus); несколькими сантиметрами ниже он отдает ветвь к желчному пузырю — пузырный проток (ductus cysticus); дальнейшая его часть, спускающаяся к двенадцатиперстной кишке, носит название общего желчного протока (ductus choledochus). Общий желчный проток впадает в фатерову ампулу двенадцатиперстной кишки отдельно или вместе с панкреатическим (вирсунговым) протоком (рис. 80).

Желчный пузырь прилегает к нижней поверхности печени; дно его обращено кпереди, шейка — кзади, под углом переходя в пузырный проток. Слизистая желчных путей и желчного пузыря покрыта цилиндрическим эпителием, в желчном пузыре она дает складки в глубь мышечного слоя. В пузырном протоке слизистая образует несколько клапанов. Мышечный слой пузыря в месте перехода шейки в пузырный проток усиливается и образует своего рода сфинктер (шеечный); другой мышечный жом имеется у места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку (сфинктер Одди). Иннервируются печень, желчный пузырь и протоки симпатической и парасимпатической нервной системой (а именно блуждающим, чревным и правым диафрагмальным нервами). Брюшина покрывает большую часть поверхности печени, кроме ее заднего края, охватывая вместе с печенью и желчный пузырь; при переходе на другие органы брюшина образует складки — связки печени, соединяющие печень с диафрагмой, желудком, двенадцатиперстной кишкой, брюшной стенкой. Глиссоновой капсулой печени называют фиброзный слой, окутывающий орган под брюшиной и распространяющийся в виде листков или тяжей между дольками по ходу сосудов (строма печени). Место, в котором в печень входят крупные сосуды и откуда отходят желчные протоки, носит название ворот печени.

Физиологическая роль печени очень сложна. Печень прежде всего подвергает дополнительной переработке ряд пищевых веществ, поступающих в нее из кишечника. Кроме того, печень участвует во всех важнейших биохимических процессах, связанных с межуточным обменом в организме. Наконец, печень дополняет гемолитическую функцию селезенки и других отделов ретикулоэндотелиального аппарата (частью которого являются купферовские клетки) и завершает ее в виде желчеотделения.

В углеводном обмене участие печени состоит, во-первых, в образовании из приносимых воротной крови моносахаридов гликогена, этого запасного сахара, и расходовании его в виде глюкозы по мере надобности; во-вторых, в образовании глюкозы из белков, жиров, сложных углеводных соединений; благодаря этой функции печень может восполнять израсходованный организмом сахар за счет других веществ; в-третьих, в переводе в гликоген молочной кислоты, образующейся в тканях во время работы при распаде сахара и в избытке поступающей в кровь (ресинтезирование гликогена).

В белковом обмене участие печени состоит, во-первых, в переработке аминокислот и полипептидов, поступающих в печень из желудочно-кишечного тракта и других органов и тканей при распаде белков; во-вторых, в образовании из аминокислот белка, в частности, фибриногена, протромбина и др.; в-третьих, в образовании из токсических продуктов белкового распада мочевины, соединения неядовитого и легко выделяющегося почками с мочой.

В жировом и липоидном обмене участие печени состоит, во-первых, в выделении желчи, которая своими желчными кислотами способствует всасыванию жира в кишечнике; во-вторых, в переработке некоторых жировых продуктов в самой печени, в частности, в образовании из жирных кислот в печени холестерина и лецитина; в-третьих, в выделении холестерина с желчью.

Роль печени в обмене желчных пигментов и желчных кислот состоит, во-первых, в выделении их из печени через желчные пути в кишечник, во-вторых, в выработке их. Под термином «желчные пигменты» понимаются билирубин, уробилин, уробилиноген. Желчные кислоты также выделяются с желчью. Синтез желчных кислот происходит в печени. Выделенные в кишечник, они играют там большую роль в ассимиляции пищевого жира. Различают еще барьерную функцию печени. Под этим понимают способность печени задерживать некоторые ядовитые вещества и переводить их в безвредные для организма соединения (например, связывая металлы — медь, ртуть и свинец — с белками) или разрушать некоторые фармакологические субстанции (стрихнин, веронал и т. д.).

Барьерная функция печени проявляется и в задержке (путем фагоцитоза) купферовскими клетками поступающих в печень микробов, и в разрушении микробных токсинов. Большое значение в антитоксической деятельности печени принадлежит гликогену. При ослаблении фагоцитарной функции печени микробы могут выделяться с желчью. Барьерная, или антитоксическая, функция печени была, как известно, доказана классическими экспериментами И. П. Павлова. Нервная регуляция функции печени не подлежит сомнению. Отчасти она достигается вазомоторными изменениями внутрипеченочного кровообращения. Нервные волокна внутри печени распространяются не только по ходу кровеносных сосудов, но и непосредственно направляются к печеночным клеткам. Однако, говоря о регулирующей работу печени функции нервной системы, мы отнюдь не должны сводить ее к влиянию только вегетативных приборов.

Высшие отделы нервной системы (кора мозга) также принимают участие в этих процессах: желчеобразование и желчевыделение претерпевают условно-рефлекторные влияния. Кроме того, хорошо доказаны нервно-рефлекторные воздействия на работу печени со стороны органов пищеварения — например, со стороны двенадцатиперстной кишки.

Физиологическое назначение желчных путей состоит в выведении желчи в кишечник. В норме за сутки выделяется около 1,5 л желчи. При отсутствии пищи в кишечнике желчь поступает туда в незначительном количестве, периодически. После приема пищи, особенно мяса, молока, яичных желтков, желчь изливается более обильно. Продукты переваривания пищевых веществ действуют на стенки двенадцатиперстной кишки, в частности, на имеющийся в фатеровом соске сфинктер Одди, откуда возникает особый рефлекс на желчный пузырь: благодаря этому рефлексу желчный пузырь сокращается и опорожняется; скорость тока желчи, проходящей по желчным путям, и ее количество при этом резко повышаются. Иннервационный прибор, осуществляющий сокращение желчного пузыря, принадлежит вегетативной нервной системе: блуждающий нерв усиливает мышечный тонус желчного пузыря, симпатический — ослабляет. Нормально при сокращении желчного пузыря. должен расслабляться сфинктер Одди, что освобождает путь выбрасываемой пузырем желчи. Этот содружественный механизм в патологических условиях может нарушаться.

Желчный пузырь является дополнительным резервуаром желчи. Объем желчи, в нем содержащейся, правда, невелик (в среднем 60 мл), но желчь в желчном пузыре сильно концентрируется, так как вода всасывается: содержание плотных элементов в пузырной желчи в среднем в 10 раз больше, чем в желчи печеночной; следовательно, по количеству основных элементов пузырная порция желчи, поступающая в кишечник дополнительно, равна примерно трети объема суточного выделения желчи.

Анатомия и физиология поджелудочной железы
Поджелудочная железа лежит на уровне I–II поясничных позвонков в глубине брюшной полости, забрюшинно, за желудком, прилегая к брюшной аорте. Различают головку, тело и хвостовую часть железы. Головка располагается в дуге, образуемой двенадцатиперстной кишкой; в бороздке, проходящей по передней поверхности головки, идет общий желчный проток (перед тем, как ему впасть в фатерову ампулу). Тело располагается влево от головки в виде продолговатого валика, идущего поперечно; хвост доходит до нижнего полюса левой почки. По всей длине идет выводной проток — ductus pancreatis Wirsungi, собирающий секрет железы из мелких веточек отдельных долек органа. Вирсунгов проток впадает в двенадцатиперстную кишку — в фатерову ампулу — или совместно с общим желчным протоком (т. е. сливаясь с ним до впадения), или рядом с ним. Артериальной кровью поджелудочная железа снабжается из печеночной, селезеночной и гастродуоденальной артерий, а также отдает венозную кровь в соответствующие вены, впадающие в воротную вену. Иннервируется она через блуждающий и симпатический нервы, ветви которых подходят из солнечного сплетения, лежащего позади поджелудочной железы. Гистологическое строение обнаруживает две системы клеток:

 • эпителиальные цилиндрические клетки, составляющие основную массу долек железы,

 • небольшие клеточные скопления в интерстициальной ткани железы — лангергансовы островки.

Если клетки первого рода тесно связаны с выводными канальцами железы, образуя их, то клетки второго рода имеют связь с сосудистыми капиллярами. Обе системы имеют и собственную иннервацию. Поджелудочная железа имеет функцию внешней и внутренней секреции. Внешняя секреция состоит в том, что железа вырабатывает сок с обильным содержанием ферментов, важных для пищеварения. Поджелудочный сок поступает в кишечник; отделяют его эпителиальные железистые клетки. Сок содержит три основных фермента: трипсин, липазу и амилазу, или диастазу. Трипсин и липаза активируются уже в кишечнике (трипсин — кишечным соком, содержащим фермент — энтерокиназу, липаза — желчью). Трипсин действует на белки: в щелочной среде он способствует расщеплению белка на пептон и аминокислоты, кроме того, растворяет эластические волокна, оболочки клеток, хрящевую ткань. Липаза способствует расщеплению нейтрального жира на мыла и жирные кислоты. Амилаза расщепляет крахмал на декстрин и мальтозу, которая под влиянием фермента мальтозы переходит в виноградный сахар. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы регулируется нервным и химическим путем. Нервный механизм регуляции осуществляется блуждающим и симпатическим нервом. Химическим раздражителем служит секретин — энзим, который вырабатывается кишечной стенкой при переваривании пищи в кишечнике. Секреция поджелудочной железы происходит периодически через 1–2 ч, резко усиливается от некоторых сортов пищи (мясо, жир), а также от соляной кислоты, алкоголя, эфира, сернокислой магнезии. Внутренняя секреция поджелудочной железы состоит в выработке гормона инсулина, образующегося в лангергансовых островках и поступающего в кровь; инсулин необходим для ассимиляции сахара клетками организма.