Всё для всех - медицина - Блокады сердца

БЛОКАДЫ СЕРДЦА — нарушения сердечной деятельности, связанные с замедле нием или прекращением проведения импульса по проводящей системе. По локали зации различают блокады синоатриальные (на уровне миокарда предсердий), предсерд но-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соединения) и внутрижелудоч ковые (на уровне пучка Гиса и его разветвлений). По выраженности различают: замедление проводимости (в нижележащие отделы проводящей системы проводится  каждый импульс — блокада I степени); неполные блокады (проводится лишь часть- импульсов — блокада II степени) и полные (III степени) блокады (импульсы не про водятся, источником сердечного ритма становится отдел проводящей системы, распо ложенный дистальнее блокады). Нарушения синоатриальной и предсердно-желудочковой проводимости возникаю т при миокардитах, кардиосклерозе, очаговых поражениях миокарда, особенно в области  заднедиафрагмальной стенки сердца, интоксикациях, например сердечными гликозидами, при повышении тонуса блуждающего нерва. Нарушения внутрижелудочковой проводи мости чаще обусловлены некротическим, склеротическим или воспалительным повреждением внутрижелудочковой проводящей системы. Небольшие нарушения проводимости  (синоатриальные и предсердно-желудочковые блокады I и II степени, монофасцику лярные внутрижелудочковые блокады) изредка наблюдаются у практически здоровых лиц. Врожденная полная поперечная блокада очень редка. Все блокады бывают стой кими или преходящими. Диагностируются только с помощью ЭКГ.

Предсердожелудочковые блокады: I степени -интервал P-Q удлиня ется до 0,21 с и более, но все предсердные импульсы достигают желудочков; II сте- пени — отдельные предсердные импульсы не проводятся в желудочки, соответствующий  желудочковый комплекс выпадает (на ЭКГ изолированный зубец Р), при блокаде  первого типа такому выпадению предшествует прогрессирующее удлинение интервала  P—Q в ряду из 2 — 8 кардиокомплексов, и эти периоды (Венкебаха — Самойлова)  повторяются, иногда регулярно; при блокаде второго типа то же выпадение повторяет ся без удлинения интервала P — Q в предшествующих кардиоциклах и указывает на более тяжелое поражение миокарда и на высокую вероятность перехода в полную  блокаду; III степени — предсердия и желудочки сокращаются в правильном, но не зависимом друг от друга ритме. Частота желудочкового ритма 40—50 в минуту. Желудочковый комплекс не уширен и почти не деформирован.

Блокада правой ножки пучка Гиса: начальная часть комплекса  QRS сохранена, конечная расширена и зазубрена, продолжительность QRS нормальна или увеличена. В отведении V, обычно увеличен и раздвоен зубец R, сегмент ST  опущен, зубец Т отрицательный. Электрическая ось на фронтальную плоскость проецируется плохо (S-тип ЭКГ в стандартных отведениях). Блокада передней ветви ле вой ножки: отклонение электрической оси до -30° и левее при наличии небольшого  зубца QT и выраженных И[. Продолжительность QRS в пределах 0,12 с.

Блокада  задней ветви левой ножки: отклонение электрической оси до +90° и правее при отсутствии вертикального положения сердца и увеличения правого желудочка. Встречается  редко. Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки: картина, характерная  для блокады правой ножки с поворотом оси до -30° у левее. Блокада правой ножки  и задней ветви левой ножки: картина, характерная для блокады правой ножки с по воротом оси до +90° и правее. Блокада обеих ветвей левой ножки, блокада левой  ножки: комплекс QRS расширен до 0,12 с и более, зазубрен. В левых грудных от ведениях преобладает зубец R, сегмент ST часто опущен, зубец Т отрицательный. Блокада на уровне ветвей предполагается в тех случаях, когда бифасцикулярной блокаде предшествует монофасцикулярная. Полная поперечная внутрижелудочковая блокада: предсердия и желудочки сокращаются обычно в правильном и независимом друг от друга ритме. Частота желудочкового ритма около 25 — 40 в минуту. Желудочковые  комплексы расширены (0,12 с и более) и значительно деформированы.Симптомы. При неполных поперечных блокадах отмечается выпадение пульса и сердечных тонов. Внутрижелудочковые блокады иногда сопровождаются расщеплением тонов, чаще — блокада правой ножки пучка Гиса. Полная поперечная блокада харак теризуется стабильной брадикардией, изменчивой звучностью тонов; в отдельных циклах I тон громкий — «пушечный». Гипоксия органов — обмороки, судороги (приступы  Морганьи — Эдемса — Стокса), стенокардия, сердечная недостаточность, внезапная смерть  могут наблюдаться при полной поперечной блокаде, особенно на уровне внутрижелудочковой проводящей системы.Лечение. При неполной и полной поперечной блокаде применяют атропин, изопротеренол, эуфиллин, салуретики (без добавления солей калия), кортикостероиды. Эти  средства более эффективны при наджелудочковых блокадах. Появление симптомов  недостаточности сердца и кровообращения (в особенности приступов Морганьи — Эдемса — Стокса) служит несомненным показанием к применению временного или постоянного  искусственного водителя сердечного ритма.