Всё для всех - медицина

Бели (лат. fluor genitalis — истечение) — патологические выделения из половых путей женщины.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Бели — одна из наиболее частых и характерных жалоб, предъявляемых по меньшей мере 1/3–1/2 гинекологических больных. В настоящее время практически во всех странах мира именно бели — основная причина обращения женщин за советом к врачу акушеругинекологу.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают несколько видов патологических выделений из половых путей, появление каждого вида белей может быть обусловлено разными причинами.♦
●Вестибулярные бели:
♦вульвиты бактериальной, вирусной и/или грибковой этиологии;
♦бартолиниты;
♦аллергические вульвиты;
♦пиодермия и/или фурункулёз кожи промежности;
♦злокачественные новообразования вульвы.
●Влагалищные бели:
♦вагиниты (кольпиты) бактериальной, вирусной и/или грибковой этиологии;
♦гельминтозы, в первую очередь энтеробиоз;
♦инородные тела;
♦злокачественные новообразования влагалища;
♦генитальнокожные свищи (травматические, воспалительные, онкологические, радиационные);
♦аллергические вагиниты (в том числе вызванные аллергией на латекс);
♦атрофические вульвовагиниты.
●Цервикальные бели:
♦цервициты и эндоцервициты (острые и хронические) бактериальной или вирусной этиологии, включая туберкулёзное,
сифилитическое и другие поражения шейки матки;
♦злокачественные новообразования шейки матки.
●Маточные (корпоральные) бели:
♦эндометрит;
♦генитальный туберкулёз;
♦пиометра, в том числе как осложнение рака эндометрия;
♦аномалии положения матки (hyperanteversioflexio, генитальные пролапсы).
●Трубные бели:
♦гидро или пиосальпинкс;
♦злокачественные новообразования фаллопиевых труб.
ЭТИОЛОГИЯ
Все основные этиологические факторы патологических выделений из половых путей перечислены в разделе «Классификация». В зависимости от возраста женщины можно предполагать те или иные причины. У девочек и подростков появление белей наиболее часто (до 55% случаев) связано с общими экстрагенитальными заболеваниями, авитаминозом, экзо и эндогенной интоксикацией, вторичной иммуносупрессией, значительно реже (15%) они могут быть расценены как физиологическая гипертранссудация — следствие гормональной перестройки, свойственной в большей степени периоду новорождённости (1–10 дней) и препубертатному периоду (8–11 лет). Лишь в 30% случаев причиной белей у девочек и подростков оказываются собственно гинекологические заболевания, большая часть которых имеет инфекционную природу. У женщин детородного возраста наиболее частыми причинами белей бывают воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (60–70%), вызванные гарднереллами, влагалищными трихомонадами, грибами рода Candida, ассоциациями условнопатогенных аэробных и анаэробных бактерий или ВПГ и ВПЧ. Удельный вес других патологических процессов, и прежде всего злокачественных новообразований влагалища, шейки и тела матки, маточных труб, в этой возрастной группе не столь значим, однако исключение их априори может привести к серьёзным, подчас трагическим последствиям. Вместе с тем к патологическим выделениям не следует причислять физиологические выделения из половых путей у женщин репродуктивного возраста, усиливающиеся в предменструальные дни, при половом возбуждении или во время беременности. У женщин в пери и постменопаузе бели чаще всего могут быть вызваны онкологическими или инволютивными (атрофическими) процессами, реже — пролапсом органов малого таза. К разряду казуистических следует отнести те клинические наблюдения, при которых выяснялось, что причиной патологических выделений из половых путей были инородные тела, введённые во влагалище. Несмотря на то что сама женщина об этом может забыть (или категорически отрицать), данный этиологический фактор не следует упускать из виду, особенно у больных с нарушениями психики.
ПАТОГЕНЕЗ
Содержимое половых путей (влагалищная жидкость) — комплексное понятие. С одной стороны, в образовании этого содержимого участвуют железы преддверия влагалища, канала шейки матки, эндометрия и эндосальпинкса, т.е. те анатомические структуры, которые от природы наделены способностью к секреции. С другой стороны, в этом процессе задействован эпителий влагалища, не имеющий собственных желёз и в силу этого лишённый секреторной активности, но поддерживающий оптимальную среду благодаря процессам транссудации. У здоровых женщин, как правило, отсутствуют видимые и ощущаемые ими выделения из половых путей (за исключением ситуаций, описанных выше) благодаря существующему равновесию между процессами образования (транссудацией, секрецией, отторжением клеток эпителия) и резорбцией влагалищного содержимого слизистой оболочкой. Однако под воздействием различных эндо и экзогенных факторов физиологический секрет, также как и физиологический влагалищный транссудат, может стать патологическим, изменив при этом не только свои количественные, но и качественные характеристики. Основные «виновники» этого превращения — микроорганизмы, образующие естественную экосистему влагалища, и в меньшей степени те патогенные бактерии, грибы и вирусы, которые проникают извне в половые пути здоровых женщин. В микроценозе влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста господствующие позиции (95–98%) занимают пероксидпродуцирующие лактобациллы (палочки Додерляйна), которые выполняют защитную функцию, препятствуя избыточной пролиферации более вирулентных микроорганизмов как путём прямой конкуренции с ними за пространство и питательные вещества, так и посредством поддержания неприемлемой для большинства патогенных бактерий кислой реакции влагалищного содержимого. Прочая чрезвычайно гетерогенная флора, населяющая половые пути, отнесена в настоящее время к разряду УПМ, т.е. она приблизительно с одинаковой степенью вероятности может быть идентифицирована как при отсутствии, так и при наличии воспалительных изменений половых органов. При этом важен не столько сам факт присутствия аэробной, анаэробной или даже грибковой флоры, сколько уровень колонизации (число бактериальных единиц на 1 мл исследуемого материала), который наряду с особенностями функционального состояния эпителия влагалища и шейки матки предопределяет принципиальную возможность возникновения воспалительных заболеваний. Не меньшее значение для сохранения микроценоза вульвы и влагалища, кроме поддержания уровня колонизации влагалища теми или иными микроорганизмами, имеет также соблюдение строго определённой пропорции между аэробными и анаэробными бактериями. Оптимальное состояние микроэкосистемы влагалища зависит от комплекса химических и биологических защитных факторов: образования в эпителии влагалища достаточного количества гликогена, сбалансированных процессов ферментативного расщепления, поддержания определённой концентрации водородных ионов и нормальной микрофлоры, полноценного функционирования яичников. Изменение любого из этих факторов в отдельности или их совокупности нарушает хрупкое равновесие внутри данной системы, что влечёт за собой адаптивные или дезадаптивные изменения, клиническим отражением которых чаще всего становятся патологические выделения из половых путей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Белям чаще всего сопутствуют тазовая боль, диспареуния, зуд и дизурия, образуя единый комплекс симптомов, зачастую имеющий общие патогенетические и этиологические корни. Однако если зуд, диспареуния и жжение в области вульвы в сочетании с патологическими выделениями из половых путей, как правило, свидетельствуют о локальных воспалительных, реже атрофических изменениях, то различные по интенсивности тазовые боли — о возможном первичном инфекционном или опухолевом поражении матки или маточных труб.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
К сожалению, субъективное описание симптома белей, данное самой больной, практически всегда бывает неполным, а в силу этого имеет лишь относительную диагностическую ценность, отражая во многом характерологические, социальные и моральноэтические качества женщины. Расспрашивая пациентку о специфике выделений из половых путей, необходимо с помощью наводящих вопросов постараться уточнить время появления данного симптома и его продолжительность, выяснить цвет, количество и запах выделений, наличие описанных выше сопутствующих симптомов, а также детализировать особенности ранее проведённого лечения (если таковое имело место) и выяснить, насколько оно было эффективным. Внезапно появившиеся необильные зеленоватожёлтые или грязносерые выделения чаще всего имеют инфекционную природу, а эпизодическое истечение серозной жидкости в количестве, превышающем 30 мл, — один из ранних и весьма характерных симптомов РМТ.
Зуд, связанный с выделениями из половых путей, обычно возникает при кандидамикозной инфекции, но может также быть сопутствующим симптомом при атрофических кольпитах, вульвовагинитах, вызванных действием различных химических веществ, трихомониазе, а также сахарном диабете. Выраженные диспареуния, чувство жжения в области вульвы в сочетании с серозными выделениями из половых путей и состоянием общей интоксикации типичны для ГГ.
Умеренная или интенсивная тазовая боль, сопровождающаяся, как правило, обильными гнойными белями, изливающимися наружу через различные промежутки времени, в первую очередь требует исключения возможности воспалительных заболеваний матки и её придатков, в том числе осложнившихся образованием генитальных свищей. С клинических позиций не менее ценной может оказаться информация относительно особенностей половой функции женщины. При наличии данных о нескольких половых партнёрах или их частой смене следует предположить воспалительный генез белей, особенно если не исключён риск взаимного инфицирования. Если женщина, живущая половой жизнью, жалуется на выделения и нарушение менструального цикла (задержку
последней менструации, её атипичное течение), стоит всерьёз задуматься о возможной беременности, которая нередко бывает косвенной причиной появления выделений из половых путей. Риск вагинального кандидоза увеличивается при длительном использовании гормональных контрацептивов, вероятность воспалительных заболеваний матки и её придатков повышается в 3–9 раз при применении ВМК, а широко практикуемые спринцевания не могут не сказаться на частоте развития бактериального вагиноза.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Учитывая многообразие возможных причин патологических выделений из половых путей, для постановки диагноза необходимо провести полное клиническое обследование, обязательный компонент которого — гинекологическое исследование. Информативность исследования органов малого таза значительно повышается при соблюдении следующих правил:
●исследование лучше всего производить в период наиболее выраженных выделений вне зависимости от фазы менструального цикла, без предварительной санации наружных половых органов (подмывания, обработки антисептическими средствами и пр.);
●осмотр больной не следует откладывать изза менструации;
●гинекологическое исследование слизистой влагалища и влагалищной порции шейки матки нужно производить с помощью чистых, сухих зеркал.
Исследование органов малого таза начинают с тщательного осмотра и пальпации внутренней поверхности бёдер, паховых лимфатических узлов, промежности и окружающей их области. Особое внимание обращают на участки экскориации, воспаления, изъязвления и отёка. Прицельно следует также осматривать устье уретры и область выводных протоков бартолиниевых желёз, поскольку нередко выделения из мочеиспускательного канала (например, при уретрите) больные воспринимают как влагалищные бели.
Хронические, периодически усиливающиеся гомогенные сливкообразные выделения серобелого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, характерны для бактериального вагинита, в 20–90% случаев вызванного гарднереллой. При обильных, густых, творожистых выделениях со своебразным кисловатым запахом следует предположить генитальный кандидоз, основной возбудитель которого (90%) — Candida albicans. Выделения плотно прилегают к стенкам влагалища, вокруг образуются участки интенсивной гиперемии (огненнокрасная кайма) и повышенной кровоточивости слизистой. Нередко наблюдают вторичное вовлечение в патологический процесс кожи промежности и паховых складок, вначале в виде единичных или множественных эритемопузырьковых или эритемопузырьковопустулёзных элементов, которые затем, постепенно увеличиваясь в размере, сливаются, занимая практически всю генитальную, перигенитальную и ягодичную области, а также внутреннюю поверхность бёдер. Чрезвычайно обильные, почти профузные, водянистые, мелкопенистые выделения белого, серозелёного или желтоватого цвета, иногда содержащие прожилки крови, характерны для трихомониаза. При трихомонадном кольпите слизистая оболочка обычно резко гиперемирована и отёчна. При образовании локальной эритемы и мелких петехиальных кровоизлияний она приобретает своеобразный «земляникоподобный» вид. Интенсивное истечение едких белей очень часто приводит к мацерации и вторичному инфицированию наружных половых органов и кожи промежности. Вязкие, зеленоватожёлтые, кремообразные выделения, стекающие в виде ленты из наружного зева шейки матки, типичны при гонорейном цервиците, в то же время внезапное излитие наружу большого количества (свыше 20–30 мл) гнойных белей чаще связано с опорожнением пиометры или пиосальпинкса, значительно реже — с дренированием воспалительных образований придатков матки через сформировавшийся и функционирующий генитальный свищ. Обильные водянистые, почти прозрачные бели или зловонные выделения цвета мясных помоев практически всегда указывают на злокачественную опухоль влагалища, шейки матки или эндометрия, крайне редко их появление может быть связано с распадом иных патологических тканей (остроконечных кондилом влагалища и шейки, подслизистого миоматозного узла или эндометриального полипа), а также с «разложением» инородных тел, оставленных во влагалище (презервативов, лекарственных и гигиенических тампонов и др.). Наконец, постоянное или периодическое истечение едких светложёлтых выделений, имеющих запах аммиака, патогномонично для пузырновлагалищного или мочеточниковлагалищного свища, как правило, травматического (после операций на органах малого таза и травматичных родов), несколько реже воспалительного, онкологического (параметральный вариант РШМ IV стадии) или радиационного генеза. Бимануальное влагалищное или ректальное исследование — следующий необходимый этап клинического обследования больных с симптомом патологических выделений из половых путей. Двуручное исследование позволяет исключить некоторые физиологические причины выделений из половых путей, например маточную беременность, или подтвердить их патологический характер, например воспаление органов таза.
ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Истинную этиологию белей можно установить только на основании детального бактериологического исследования (микроскопии нативного мазка, бактериоскопического исследования с использованием специальных методов окраски мазков, культурального метода исследования), ПЦРдиагностики, иммуноферментного анализа и прямой иммунофлюоресценции. Результаты клинического обследования женщин с симптомом патологических выделений из половых путей во многом предопределяют целесообразность проведения серологического исследования с целью диагностики сифилиса, а также ультразвукового сканирования (трансабдоминального и/или трансвагинального) органов малого таза для исключения объёмных образований матки и её придатков. Основные этапы обследования женщин с симптомом белей представлены на рис. 14-1.