---

Основой лечения инфекционного эндокардита является антибактериальная терапия.

1. Лечение антибактериальными средствами следует начинать сразу же после установления диагноза. Чем раньше начинается лечение, тем лучше прогноз для жизни больного. При правильной антибактериальной терапии, начатой через 2 недели от начала заболевания, выживаемость больных составляет 100%; если лечение начинается позже 8 недель, выживаемость падает до 56% (Friedberg).

2. Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их парентерально, предпочтительно внутривенно. Это обусловлено следующими обстоятельствами. Благодаря наличию эндокардиальных вегетаций микроорганизмы защищены от бактерицидного действия нейтрофилов, комплемента и интител. Колонии микроорганизмов отделены от кровотока слоем фибрина, агрегатами тромбоцитов, что затрудняет проникновение препарата в очаг инфекции. Недостаточные дозы антибиотиков помимо малой эффективности могут стать причиной появления L-форм, устойчивых к препарату, вызвавшему их образование. По данным О. А. Белокриницкой и соавт. (1995) L-формы стрептококка обнаруживаются у 17% больных при лечении недостаточными дозами пенициллина.

Все вышеизложенное диктует необходимость применения высоких   доз   бактерицидных   препаратов   парентерально. "Септический эндокардит служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны" (Pelletier, Petersdorf, 1987).

3. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 4-6 недель при раннем и 2-2 5 мес. при поздно начатом лечении (Г. П. Матвеикон. 1995). По мнению Pelletier, Petersdorf (1987) в большинстве случаев в курс лечения антибиотиками составляет 4 недели. Однако больным с протезированными клапанами, с вовлечением в процесс митрального клапана, а также при существовании симптомов инфекционного эндокардита более 3 мес. лечение антибиотиками следует продлить до 6 недель. Разумеется, сроки антибиотикотерапии индивидуальны, однако лечение должно продолжаться длительно, вплоть до клинического и бактериологического выздоровления, а по мнению А. А. Демина (1987), Ф. И. Комарова (1991) и еще 2-4 недели после этого.

4. Выбор препарата и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя заболевания и чувствительностью микрофлоры к антибиотику. Однако по данным различных авторов возбудителя инфекционного эндокардита из крови не удается выделить у 13.8-64.6% больных. Это может быть обусловлено следующими факторами:

•   предшествующим применением антибиотиков;

•   неправильной техникой взятия крови;

•   использованием неадекватных питательных сред (например, L-формы бактерий, анаэробы и др. требуют специальных сред);

•   локализацией возбудителя в правых отделах сердца;

•   наличием уремии.

Для того, чтобы получить положительный результат исследования крови на выявление возбудителя заболевания, необходимо соблюдать следующие правила:

•производить взятие крови до применения антибиотиков на высоте лихорадки и озноба; не менее 5 раз в течение 24-48 часов, а при тяжелом течении каждые 2 часа; диагностическое значение имеет выделение одного и тою же возбудителя в 2 и более пробах;

•на исследование следует брать не менее 10 мл крови и смешивать не менее, чем со 100 мл среды;

•для повышения частоты положительных результатов можно исследовать не венозную, а артериальную кровь, полученную из бедренной артерии (частота полученных результатов достигает 85%);

•при отрицательных результатах целесообразно, если позволяет состояние больного, отменить антибиотики на 1-2 суток и повторно взять кровь.

5. В связи с необходимостью быстрого назначения лечения антибиотиками и невысоким процентом (30-40%) положительных гемокультур в наших условиях, практически у всех больных лечение надо начинать, не дожидаясь результатов посевов крови. При этом следует ориентироваться на клинические особенности инфекционного эндокардита и литературные данные о наиболее частых микроорганизмах, вызывающих развитие инфекционного эндокардита. Н. В. Баланин и соавт. (1994) указывают, что наиболее частыми возбудителями этого заболевания являются стрептококки (40-70%) и стафилококки (15-40%). После идентификации возбудителя вносятся соответствующие коррективы в антибактериальную терапию. Программы начала лечения при неизвестном возбудителе представлены ниже.

6. Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками и метаболизируются в печени, доза препаратов должна корригироваться в зависимости от степени поражения этих органов.

7. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии антибиотик следует заменить, а при тяжелом, упорном течении проводится комбинированное лечение несколькими препаратами. Некоторые исследователи считают, что антибиотики следует менять каждые 2-4 недели вследствие снижения их эффективности (Г. П. Матвейков, 1995), другие же не считают это оправданным (Weinstein, 1984; О. А. Белокриницкая с соавт., 1995).

8. Для оценки адекватности лечения проводят количественное определение чувствительности возбудителя, т.е. устанавливают минимальную подавляющую концентрацию — самую низкую концентрацию лекарственного вещества, при которой подавляется рост возбудителя, минимальную бактерицидную концентрацию — самую низкую концентрацию, при которой погибает 99.9% патогенных микроорганизмов), измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.

9. До установления возбудителя и при отрицательном результате посевов крови лечение проводится, как правило, двумя антибиотиками. Наилучшей в этих ситуациях считается комбинация цефалоспоринов и аминогликозидов, что оправдано с точки зрения их воздействия на наиболее часто встречающуюся микрофлору при инфекционном эндокардите (Н. В. Баланин, 1994). Можно также воспользоваться комбинацией пенициллина или ампициллина с аминогликозидами.

•бензилпенициллин 12-20 млн. ед. в сутки (препарат вводится внутримышечно равными дозами каждые 3-4 часа) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином 0.5 г 2 раза в сутки или гентамицином по 0.08 г 2-3 раза в сутки внутримышечно). Единой точки зрения на обоснованность сочетания пенициллина и стрептомицина нет. Одни считают ее эффективной, другие — не рациональной. Однако клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности этого сочетания при инфекционном эндокардите. Сочетание препаратов пенициллина или  цефалоспоринов с аминогликозидами (стрептомицином, гентамицином, тобрамицином, амикацином) высокоэффективно, так как пенициллин ингибирует синтез клеточной стенки микроорганизмов, позволяя аминогликозидам проникать внутрь микробной клетки и нарушать синтез белка в цитоплазме.

При отсутствии эффекта от сочетания пенициллина со стрептомицином или гентамицином в указанных дозах в течение 3 дней дозу пенициллина увеличивают в 2 раза. Можно заменить пенициллин ампициллином или оксациллином в дозе 6-12 г в сутки (распределив суточную дозу на 4 инъекции). При отсутствии эффекта от такой комбинации можно присоединить цефалоспорины: цефалоридин (цепорин) или цефазолин (кефзол) 4-6 г/сут. (через каждые 8 часов).

При лечении аминогликозидами следует учитывать их нефро- и ототоксичность и применять их курсами по 7-10-14 дней с перерывом в 7 дней, продолжая в этот период лечение пенициллином;

•оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 часа внутримышечно) в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином 240-320 мг/сут. (через каждые 6-8 часов) или амикацин 1-1.5 г/сут. (через каждые 8-12 часов);

•цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6-12 г/сут. (в 3 инъекции с интервалами 8 часов); или цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефоруксим, цефокситин) 6-8 г/сут. (интервалы между введениями 6-8 часов); можно применить цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим) 4-12 г/сут. (в 2-3 инъекции). В дальнейшем лечение проводится с учетом выделенной из крови микрофлоры.

Наиболее эффективные антибактериальные средства и их сочетания с учетом этиологии инфекционного эндокардита представлены в табл. 62.

Стрептококки — наиболее частые возбудители инфекционного эндокардита. Они чувствительны к пенициллинам, которые эффективны более чем у 90% больных. Бактериемия и эндокардит, вызванные Streptococcus bovis и стрептококками группы В нередко обусловлены   заболеваниями   нижнего , отдела   желудочно-кишечного тракта.

Наиболее оптимальным методом лечения стрептококового эндокардита (возбудитель зеленящий стрептококк, бычий стрептококк) является комбинированная терапия пенициллином и гентамицином. Препаратами резерва являются цефтриаксон (лонгацеф) 2 г внутривенно 1 раз в сутки 4 недели + гентамицин 1 мг/кг внутривенно 2 недели каждые 8 часов; или ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) внутривенно каждые 12 часов 4 недели.При аллергии к пенициллинам препаратом резерва может оказаться ванкомицин.Если эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину, то проводят такое же комбинированное лечение, как при эндокардите энтерококковой этиологии.

Энтерококки являются возбудителями инфекционного эндокардита в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам и ванкомицину, образуют лактамазу. Монотерапия пенициллином, как правило, неэффективна.

Если энтерококк чувствителен к аминогликозидам и пенициллину, то применяют комбинированную терапию пенициллинами в сочетании с аминогликозидами (гентамицином, стрептомицином). Тобрамицин и амикацин в отличие от гентамицина и стрептомицина не усиливают действия пенициллинов на энтерококк.

При аллергии или нечувствительности возбудителя к пенициллину применяют комбинированное лечение ванкомицином и аминогликозидами. При этом следует постоянно контролировать концентрацию этих веществ в крови и еженедельно проводить аудиометрию.

Стафилококк золотистый. Для лечения эндокардита, вызванного этим микроорганизмом, наиболее часто используют оксациллин или нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа. Эффективен также пенициллин, если штаммы золотистого стафилококка к нему чувствительны. В течение первых 7-14 дней лечения, а также при отсутствии эффекта монотерапии антибиотиками из группы ?-лактамов (оксациллин, нафциллин) дополнительно назначают аминогликозиды.

Препаратами выбора многие считают сочетание ванкомицина + гентамицина + рифампицина, препаратами резерва — цефалоспорины 3-го поколения (лонгацеф) + гентамицин.

Стафилококк эпидермальный довольно часто является возбудителем инфекционного эндокардита, особенно после операций на сердце. При этом нередко наблюдается устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам. Препаратом выбора считается ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 часов в сочетании с рифампицином (300 мг внутрь 2 раза в сутки) и гентамицином.

Группа микроорганизмов НАСЕК (по первым буквам названий медленно растущих, трудно культивируемых грамотрицательных микроорганизмов:   Haemophilus   parainfluenzae,   Haemophilus aphrophilus, Actinobaccilus, Cardiobactcrium, Eikenella, Kingella spp. H.aprophilus) устойчива к ванкомицину, клиндамицину, метициллину и, часто, к ампициллину.Наиболее эффективной считается комбинация цефтриаксона (лонгацефа) 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 4 недель.

Инфекционный эндокардит искусственных клапанов - встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннее развитие эндокардита (в течение 2 месяцев после операции) вызывают чаще всего золотистый и эпидермальный стафилококки (50%), грамотрицательные палочки (21%), грибы (кандиды и др.) и другие условно-патогенные микроорганизмы (10%). Препараты выбора при раннем эндокардите — комбинация ванкомицин + гентамицин + рифампицин в течение 6 недель. Препаратами резерва являются полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины или цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с гентамицином. Лечение гентамицином продолжается 7-10 дней, затем его отменяют и назначают рифампицин.При лечении раннего эндокардита, обусловленного грибами (кандиды, аспергиллы) проводится лечение амфотерицином В и фторцитозином. Аспергиллезный эндокардит часто сопровождается эмболией магистральных артерий, летальность превышает 90%.

Поздний эндокардит искусственных клапанов развивается через 2 месяца после операции и позже и обычно вызывается теми же микроорганизмами, что и инфекционный эндокардит естественных клапанов. Антибактериальная терапия проводится так, как это было изложено выше. Возбудителями позднего эндокардита являются стрептококк и эпидермальный стафилококк (50%), золотистый стафилококк (11%), грамотрицательная микрофлора (12%). Инфекционный эндокардит, вызванный кишечными анаэробными бактериями (Bacteroides), лечится линкомицином 2-3 г/сут. внутривенно; клиндамицином 2-4 г/сутки внутривенно; метронидазолом (начинают с дозы 15 мг/кг массы тела внутривенно в течение часа, затем вводится доза 7.5 мг/кг массы тела каждые 6 часов внутривенно, в дальнейшем переходят на пероральный прием метронидазола в дозе 7.5 мг/кг массы тела 3-6 раз в сутки); цефокситином (цефалоспорин II поколения) 3-6 г в сутки (в 3-4 инъекции внутривенно) или ламокцефом 4-6 г в сутки (в 2-3 инъекции).Возможно сочетание клиндамицина, цефокситина, ламокцефа с метронидазолом.Инфекционный эндокардит, вызванный грибами (кандиды, аспергиллы и др.), составляет около 5.6% всех случаев заболевания. Для лечения применяют амфотерицин В, начинают с дозы 0.1-0.25 мг/кг массы тела в сутки внутривенно в течение 4-6 часов, а затем при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных явлений дозу увеличивают каждый день на 0.25 мг до суточной дозы 1-1.5 мг/кг. Препарат вводится внутривенно капельно ежедневно или через день. Индивидуальная суточная доза не должна превышать 90 г в сутки. Рекомендуется также сочетание амфотерицина В с флюроцитозином (флюцитозином) 1.5-2 г/сутки (в 4 приема внутрь с интервалами в 6 часов). Длительность лечения 4-6 недель.Кроме вышеуказанных препаратов при инфекционном эндокардите, вызванном грибами, можно применять также следующие препараты:

•миконазол (при непереносимости амфотерицина В) вводят внутривенно по 200-1,200 мг 3 раза в день;

•кетаконазал по 200 мг внутрь 1-2 раза в сутки;

•интраконазол внутрь, внутривенно 200-400 мг 1 раз в сутки.

К сожалению, консервативная терапия грибкового эндокардита малоэффективна, поэтому ее часто сочетают с хирургическим удалением инфицированного клапана, при этом рекомендуется раннее хирургическое лечение.Выделить грибки из крови удается редко. О грибковой природе заболевания можно думать при развитии инфекционного эндокардита у лиц с заболеваниями кожи, наркоманов, при длительном лечении антибиотиками, глюкокортикоидами, у перенесших операцию на сердце, при наличии в клинической картине заболевания увеита, эндофтальмита, гнойных поражений артерий, тромбозов.Для предупреждения грибковых инфекций на фоне массивной антибиотикотерапии инфекционного эндокардита целесообразно с середины курса вводить внутривенно амфотерицин В 1 раз в неделю 50 мг (Goodwin, 1985) или нистатин 500 тыс. — 1 млн. ед. через 8 часов внутрь 3 раза в сутки (при необходимости дозу можно увеличить до 6-10 млн. ед. в сутки) или леворин 500 тыс. ед. 3 раза в сутки.При редких возбудителях инфекционного эндокардита, таких как хламидии, бруцеллы, риккетсии, применяются антибиотики бактериостатического действия, чаще всего тетрациклин по 750 мг через каждые 8 часов в течение 4-6 недель. Бактериостатические препараты при других видах возбудителей малоэффективны. Их чаще применяют в середине курса, когда уже получен эффект, но необходимо сделать перерыв в лечении бактерицидными препаратами из-за их токсичности. Назначают обычно линкомицин 2-3 г/сут. Инфекционный эндокардит у больных с искусственным водителем ритма сердца вызывается золотистым и эпидермальным стафилококком, стрептококком, грамотрицательной микрофлорой, грибами. Для лечения эндокардита у больных с искусственным водителем ритма применяют те же антибиотики, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах и внутривенно. В ряде случаев приходится менять водитель ритма.

Инфекционный эндокардит у наркоманов обусловлен в первую очередь золотистым стафилококком (50%), стрептококком (20%), грамотрицательной микрофлорой (15-20%) и грибами (10%). Антибактериальное лечение малоэффективно, часто требуется замена клапана.Учитывая значительное  количество  антибактериальных средств, внедрение в лечебную практику новых активных антибиотиков, возможно применение и других программ лечения инфекционного эндокардита.

В последнее время для лечения инфекционного эндокардита стали широко применять новый антибактериальный препарат тиенам. Препарат состоит из 2-х компонентов: имипинема и циластатина натрия. Имипинем является первым препаратом нового класса ?-лактамных антибиотиков карбапенемов. Он обладает очень широким спектром действия (шире, чем у всех известных и изученных антибиотиков), высокой бактерицидной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе множественнорезистентных штаммов, высокой устойчивостью к действию бактериальных ?-лактамаз. Последнее обстоятельство делает эффективным имипинем против таких микроорганизмов, как Pseudomonas, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Bacteroides fradilis, Serratia spp, Enterobacter spp и др.В организме человека имипинем метаболизируется и инактивируется почечным ферментом дегидропептидазой, поэтому его использует в сочетании со специфическим ингибитором этого фермента циластатином. Сам циластатин не обладает противомикробной активностью и не оказывает влияния на бактерицидное действие имипинема. Таким образом, циластатин натрия тормозит метаболизм имипинема в почках и значительно увеличивает его концентрацию в мочевыводящих путях.

Тиенам применяется для лечения инфекционного эндокардита, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей, остеомиелитов.Препарат вводится внутривенно в суточной дозе 2-4 г (в зависимости от тяжести заболевания). Суточная доза вводится в 2-3 приема (интервалы между введениями 8-12 часов). Внутривенное введение осуществляется капельно, препарат растворяется в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе поваренной соли.Тиенам может применяться внутримышечно (обычно после достижения терапевтического эффекта от внутривенных вливаний) по 750 мг 2 раза в сутки. При нарушении функции почек и снижении клубочковой фильтрации суточная доза тиенама снижается в 1.5-2 раза.Длительность лечения может составить около 3-4 недель.

В 1992 г. Francioli опубликовал методику лечения стрептококкового эндокардита цефтриаксоном натрия, который вводился внутримышечно или внутривенно в разовой суточной дозе 2 г в течение 4 недель. Возможность разового, введения препарата в течение суток обусловлена тем, что благодаря периоду полувыведения цефтриаксона от 6 до 9 часов однократное его введение обеспечивает высокую концентрацию в крови в течение 24 часов. Лечение цефтриаксоном по такому методу оказалось высокоэффективным и хорошо переносилось.Подробно об антибиотиках (классификация, механизм действия, побочные эффекты) см. в гл. "Лечение острой пневмонии".

При правильном подборе антибактериального препарата клинический эффект наступает уже через 3-10 суток.

Е. Е. Гогин, В. П. Тюрин (1991) приводят следующие критерии эффективности антибактериального лечения инфекционного эндокардита:

•первые 48-72 часов лечения — улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости, лихорадки;

•конец первой недели лечения - исчезновение или выраженное (до субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов, петехий, эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии, тенденция к замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры;

•конец 2-3 недели лечения — нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее, однако, от нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и селезенки. Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности мочевого синдрома;

•конец 4-6-й недели лечения — почти полная нормализация СОЭ (10-20 мм/час), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся уменьшение размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего предшествующего периода васкулитов и тромбоэмболий.

При отсутствии соответствующих критериев на указанных этапах лечения производят замену, коррекцию доз и сочетаний антибиотиков.Лечение антибиотиками считается адекватным, если концентрация препарата в крови превышает в 2-3 раза минимальную подавляющую концентрацию для соответствующего возбудителя и титр сывороточного бактериального теста равен 1:8. Антибактериальная активность сыворотки должна определяться на 3 день после начала терапии и регулярно впоследствии. Кровь на исследование берут за 30-60 минут до введения антибиотиков, а в случае внутривенного введения препаратов — через 1 час после прекращения инфузии, предположительно во время наименьшей концентрации антибиотика в крови.

Несмотря на выдающиеся успехи в создании новых антибиотиков, встречается немалое количество больных инфекционным эндокардитом, резистентных к антибактериальной терапии.Резистентность к лечению при инфекционном эндокардите бывает первичная и вторичная (О. М. Буткевич и соавт., 1986).При первичной резистентности применение основных антибактериальных средств вообще не дает никакого терапевтического эффекта и не вызывает ремиссии. Наиболее часто это наблюдается при остром инфекционном эндокардите или при эндокардите, вызываемом особо вирулентными микроорганизмами: синегнойной палочкой, сарциной, некоторыми другими грамотрицательными микроорганизмами. В таких случаях необходимо быстро решать вопрос о хирургическом лечении.При вторичной резистентности антибактериальная терапия дает обычно первоначальный положительный эффект, однако в дальнейшем на фоне продолжающейся антибиотикотерапии возникает рецидив заболевания. При смене антибактериальных препаратов вновь наблюдается временное улучшение, а затем снова рецидив. В дальнейшем может наступить полная резистентность ко всем антибактериальным препаратам.

Основными причинами вторичной рефрактерности являются:

•позднее начало лечения заболевания;

•полиэтиологичность заболевания, особенно быстро устойчивость возникает при инфекционном эндокардите, вызванном золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями, грибами, несколькими возбудителями одновременно;

•нарушение конкурентных взаимоотношений между нормальной и условно патогенной микрофлорой организма, которая вступает в ассоциацию с возбудителем инфекционного эндокардита, чему способствует массивная антибактериальная терапия;

•применение недостаточных доз антибиотиков, что обеспечивает первоначальный эффект со снижением температуры тела, а в дальнейшем приводит ко вторичной резистентности и активации собственной условно патогенной флоры;

•иммунологические нарушения, прежде всего дефицит Т-системы иммунитета и фагоцитоза;

•развитие инфекционного эндокардита в пожилом и старческом возрасте с быстрой генерализацией процесса и поражением многих органов и систем, развитием сердечной недостаточности;

•поражение нескольких клапанов;

•инфекционный эндокардит протезированных клапанов, а также после комиссуротомии; методом выбора терапии у таких больных является раннее хирургическое лечение;

•развитие инфекционного эндокардита у лиц, находящихся на гемодиализе;

•развитие инфекционного эндокардита у наркоманов, при этом чаще поражается трехстворчатый клапан. Эндокардит у наркоманов склонен к затяжному течению, часто осложняется тромбоэмболией легочной артерии, характерна быстрая генерализация процесса.

1.своевременная замена антибиотика;

2.увеличение дозы антибиотика и применение комбинации 3-4 высокоактивных препаратов;

3применение в комплексной терапии плазмафереза и гемосорбции;

4.проведение иммуномодулирующей терапии;

5.включение в комплексную терапию небольших доз глюкокортикоидов (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней;

6.своевременное хирургическое лечение.

Инфекционный эндокардит считается излеченным, если в течение 2 месяцев без антибиотикотерапии можно констатировать следующие признаки:

•отсутствие клиники инфекционного эндокардита;

•нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3 часа;

•нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической крови;

•стерильные посевы крови.

Инфекционный эндокардит следует считать неизлеченным, если в течение 2 месяцев после отмены антибиотикотерапии возобновляются следующие признаки:

•лихорадка;

•клиника инфекционного эндокардита;

•лабораторные признаки воспаления;

•бактериемия.

Следует предполагать наличие рецидива инфекционного эндокардита, если после 2 месяцев с момента отмены антибиотиков появляются:

•лихорадка;

•клиника эндокардита;

•лабораторные признаки воспаления;

•бактериемия.

Рецидивы развиваются у 20-30% больных.

В случае рецидива требуется возобновление антибактериальной терапии и повторное определение чувствительности к ней микроорганизмов. Рецидив заболевания свидетельствует о неадекватности предшествовавшего лечения или о необходимости хирургического лечения. Возникновение септического эндокардита более чем через 6 недель после прекращения лечения указывает на повторное инфицирование.