Анестезиологическое обеспечение пластических эстетических операций

Уникальность эстетической пластической хирургии по сравнению с другими хирургическими специальностями не вызывает сомнений.  Выбор вида анестезии при выполнении эстетических операций остается важной задачей, состоящей в том, чтобы сократить операционный стресс до таких пределов, которые обеспечивают мобилизацию ресурсов, но не истощают организм пациента. Выполнить это не совсем просто: надо  учитывать  и  индивидуальные  особенности  пациента  (исходное  состояние здоровья, возраст, нередкое желание "отсутствовать на собственной операции" и т.п.), и характер предстоящей операции (особенно это касается комбинированных вмешательств), и особенности хирурга (стиль работы,  привычки и др.).

Основные принципы и методы анестезиологического пособия хорошо известны, и их соблюдение, скрупулезное выполнение позволяют избежать многих осложнений. Однако, в ряде случаев анестезиологическое пособие оказывается не только безопасной, но и приятной процедурой, так как обеспечивает спокойное засыпание и безмятежное пробуждение пациента. Это те случаи, когда косметическую операцию выполняют с использованием средств, снижающих общую реактивность организма: транквилизаторов, наркотических анальгетиков, внутривенных или ингаляционных средств для наркоза. Оправдано ли это? Анализируя литературу, посвященную обезболиванию в эстетической хирургии, мы пришли к выводу, что самым безопасным и одновременно самым доступным методом обезболивания является местная инфильтрационная анестезия в сочетании с седативными препаратами или без них. Но в эстетической  хирургии нередко приходится прибегать к наркозу. Это относится к комбинированным операциям (липосакция больших объемов в комбинации с абдоминопластикой, омолаживающие операции на лице в сочетании с лазерной дермабразией и т.п.), ринопластике, операциях на молочных железах (редукционная маммопластика или мастопексия в  комбинации  с  эндопротезированием) и др. Поэтому мы считаем оправданным освещение различных  вариантов анестезии с учетом рекомендаций зарубежных и отечественных авторов, а также собственного опыта клиники эстетической  хирургии  "Виртус"( г. Одесса).

Учитывая, что в эстетической хирургии основными объектами вмешательств являются кожа и подкожно-жировая клетчатка, которые полностью доступны для прямой инфильтрации растворами, используемыми при местной анестезии, считаем  целесообразным отделить оперативные вмешательства, выполняемые преимущественно под местной анестезией, от операций, требующих общего обезболивания.

Проведение клинической и фармакологической экспертизы лекарственных средств, используемых в эстетической  хирургии, должно основываться на следующих моментах:

1. Сведение к минимуму количества рутинно используемых лекарств.         

2. Знание фармакологических свойств каждого лекарства, включая адекватную  дозу, скорость абсорбции, метаболизм, темпы и пути элиминации, токсичность, побочное действие, противопоказания. Известно, что чем быстрее происходит системная абсорбция наркотического или седативного средства, тем больше его концентрация в плазме крови и тем выше риск лекарственной интоксикации. И наоборот, медленная системная абсорбция уменьшает риск угнетения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Подобное преимущество имеют препараты, которые назначают для внутреннего применения.

3. Готовность справиться с любым побочным эффектом.                                                                                                 

                         Местноанестезирующие средства

Традиционно в эстетической хирургии использовали малые объемы местноанестезирующих средств (в основном 1% или 2% раствор лидокаина с добавлением адреналина гидрохлорида в концентрации 1:100 000) для внутрикожной инфильтрации в зоне манипуляции  или  проводниковой анестезии.

Лидокаин справедливо называют идеальным анестезирующим средством для регионарной и местной анестезии. Он отличается коротким скрытым временем действия, хорошей проницаемостью, вызывает продолжительную и глубокую анестезию, редко возникают аллергические реакции. Относительная сила действия препарата – 2,5, а в комбинации с адреналина гидрохлоридом – 5. Анестетический индекс при его использовании – около 4. Эти свойства препарата делают его использование в эстетической хирургии наиболее предпочтительным. Однако в некоторых случаях, например для блокады нервов, можно применить небольшие дозы местноанестезирующих средств амидной группы длительного действия: бупивакаина  (маркаина),  этидокаина.

Сравнительно недавно в эстетической хирургии появилась методика использования больших объемов низкоконцентрированых растворов лидокаина (от 0,05 до 0,25%) и адреналина гидрохлорида в концентрации от 1:500 000 до 1:1 500 000, обеспечивающих так называемую гидравлическую препаровку тканей. В англоязычной литературе ее называют «tumescent technique». Преимущества использования техники гидропрепаровки состоит в следующем:

1) замедленная резорбция лидокаина пролонгирует анестезию;

2) уменьшение максимальной концентрации  анестетика  в  плазме крови;

3) гарантированный  местный  гемостаз;

4) возможность инфильтрации больших объемов. что облегчает хирургическое отслоение тканей,  в  частности кожи от нижележащих  нервов и сосудов.

 Однако следует помнить об осложнениях местной инфильтрационной анестезии и специфических противопоказаниях к использованию ее в эстетической  хирургии.

      К осложнениям относятся:

·       передозировка  анестетика;

·       повышенная чувствительность к местному анестетику или добавляемым вспомогательным средствам;

·       инфекционные осложнения;

·       местная реакция при введении анестетика;

·       механические осложнения (повреждение нервов или сосудов);

·         ошибочное внутрисосудистое введение раствора анестетика.  

Частота осложнений при использовании техники гидропрепаровки минимальна, если учтены особенности предстоящей операции, правильно подобраны концентрация местноанестезирующего вещества и его объем на основе максимально допустимой дозы. Противопоказаниями являются:

·эмоциональная лабильность пациента;

·инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии;

·геморрагический синдром, в том числе возникающий после антикоагулянтной терапии;

·повышенная чувствительность к анестетику.

Что касается вспомогательных средств, добавляемых к раствору анестетика, то сосудосуживающие препараты (адреналина гидрохлорид, эпинефрин) следует применять в концентрации, не превышающей оптимальной. В противном случае существует опасность возникновения кровотечения и боли вследствие вторичного пареза сосудов. Адреналина гидрохлорид ввиду возможного окисления добавляют к раствору анестетика непосредственно перед употреблением. Избежать дискомфорта (чувства жжения) при введении лидокаина можно, нейтрализовав рН среды препарата путем добавления раствора натрия гидрокарбоната.