|
АМЕНОРЕЯ НА ФОНЕ ПОТЕРИ МАССЫ ТЕЛА
Эпидемиология
В структуре вторичной аменореи эта патология составляет до 20–25%.
Профилактика
Нормализация режима труда и отдыха, полноценное питание, особенно в период полового развития. Родители и учителя должны быть информированы об основах физиологического развития подростков.
Этиология
Причина снижения синтеза и выделения гонадотропных гормонов —это голодание. Очень часто эмоционально неустойчивые девушки 14–18 лет соблюдают косметическую низкокалорийную диету для достижения «идеальной фигуры». Оценить границу между небольшой потерей массы тела, которая не отражается на состоянии здоровья, и началом заболевания практически невозможно, так как патологические изменения на фоне голодания развиваются постепенно, а хорошее самочувствие сохраняется длительное время. Кроме того, реакция организма на похудание индивидуальна и даже небольшая потеря массы тела (на 3–10%) может привести к началу заболевания.
Патогенез
Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи на фоне потери массы тела связаны с нарушением нейроэндокринного контроля синтеза и выделения ГнРГ. В результате снижения продукции ГнРГ уменьшается секреция гонадотропинов в гипофизе, поэтому эта форма вторичной аменореи относится к гипогонадотропным. Определенную роль играет уменьшение количества жировой ткани, которая является местом внегонадного синтеза половых стероидов. Быстрая потеря 10–15% жировой ткани не только в период пубертата, но и в постпубертатном периоде приводит к резкому прекращению менструации.
Клиническая картина
Вторичная аменорея — один из самых заметных признаков начала заболевания при соблюдении косметической диеты, что заставляет девушек обратиться именно к гинекологу. Хотя это только признак общего заболевания, связанного с голоданием. Пациентки тщательно скрывают факт соблюдения косметической диеты и голодание. Поэтому часто назначают неправильное лечение, в основном направленное на нормализацию менструального цикла приёмом КОК, усугубляющих снижение гонадотропной функции. Толчком к соблюдению косметической диеты часто служит стресс, нейроинфекции, нетактичное замечание окружающих относительно дефекта фигуры или незначительной полноты. При потере массы тела на 5–18% резко прекращаются менструации без периода олигоменореи. На фоне продолжающейся потери массы тела нарастают симптомы голодания — брадикардия, гипотония, гипогликемия, гипотермия, гастрит, запоры. В дальнейшем развивается кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Эта симптоматика очень сходна с психическим заболеванием — нервной анорексией.
Диагностика
Диагноз аменореи на фоне потери массы тела можно поставить в поликлинических условиях на основании следующих критериев:
●соблюдение косметической диеты (выясняется при активном опросе);
●хронологическое совпадение потери массы тела и наступления вторичной аменореи.
Физикальное исследование
При физикальном исследовании обращает на себя внимание резкое уменьшение количества подкожножировой ткани, снижение массы тела. Телосложение женского типа. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании — гипоплазия матки, атрофия слизистых вульвы и влагалища.
Лабораторные исследования
Гормональные исследования характеризуются снижением в крови уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола. При последовательном проведении гормональных проб выявляют резервные возможности различных уровней репродуктивной системы. Гестагеновая проба может быть положительная или отрицательная, что связано с длительностью аменореи. Проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная. Кломифеновая проба также может быть отрицательная или положительная, аналогично гестагеновой пробе. Функция гипофиза сохранена и доказывает гипоталамический генез патологии. Проба с гонадотропинами способствует нормальному росту и созреванию фолликулов, т.е. адекватной реакции яичников на стимуляцию.
Инструментальные исследования
При УЗИ яичники нормальных размеров, мультифолликулярные, эндометрий менее 5 мм, размеры матки уменьшены.
Лечение
Лечение во многом определяется психоэмоциональным состоянием пациентки и длительностью вторичной аменореи. Необходимо убедить пациентку в том, что основная причина заболевания — потеря массы тела. Диета должна быть высококалорийной, с питанием 5–6 раз в день, легкоусвояемой, с добавлением солёных и острых продуктов, повышающих аппетит. Обязательно назначение витаминов группы В, Е или поливитаминов, циклической витаминотерапии. Восстановление менструального цикла возможно только после нормализации массы тела и психоэмоционального статуса и во многом зависит от длительности аменореи. В результате лечения через 6–8 мес нормализуется масса тела, улучшается общее состояние и показатели гормонов крови, у 80% больных восстанавливается менструальный цикл. При отсутствии эффекта рекомендована гормонотерапия препаратами натуральных эстрогенов и гестагенов (фемостон 1/5©) в течение 3–6 мес, что оказывает стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. После нормализации массы тела можно проводить стимуляцию овуляции кломифеном с 5го по 9й день цикла по 100 мг в течение 4–6 циклов под ультразвуковым контролем мониторинга фолликулогенеза.
Прогноз
Прогноз благоприятный для восстановления менструальной и генеративной функции при своевременной диагностике и
лечении.
ПСИХОГЕННАЯ АМЕНОРЕЯ
Эпидемиология
Частота в структуре вторичной аменореи примерно 4–6%.
Этиология
Вторичная аменорея в репродуктивном возрасте может быть следствием психоэмоциональных нарушений. В качестве примера всегда приводят аменорею военного времени.
Патогенез
Патогенез тот же, что при аменорее на фоне потери массы тела.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется внезапным прекращением менструации без предварительного периода олигоменореи. Отсутствуют также вегетативнососудистые симптомы, характерные для климакса.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины. При гормональных исследованиях отмечается снижение уровня гонадотропинов и половых стероидов до базальных значений. При УЗИ яичники мультифолликулярные, нормальных размеров, эндометрий линейный, размеры матки уменьшены.
Лечение
При нормализации ситуации — ликвидации стресса — восстанавливается нормальная функция гипоталамогипофизарно- яичниковой системы
|
