Аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 мес и более. Аменорея не самостоятельное заболевание, а симптом не только патологии различных уровней репродуктивной системы, но и других нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота аменореи в популяции среди женщин репродуктивного возраста составляет примерно 1,8–3,5%, среди студенток 3,5–5%, а в структуре нарушений менструальной и генеративной функции 10–15%. Первичная аменорея встречается гораздо реже, чем вторичная, и составляет около 10% в структуре аменореи.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Аменорея подразделяется на первичную и вторичную. Первичная аменорея — менструаций никогда не было. Вторичная аменорея — отсутствие менструации в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций. Первичная аменорея может быть с нарушением развития вторичных половых признаков и без него. Вторичная аменорея возникает на фоне нормального развития вторичных половых признаков.
Первичная аменорея с задержкой полового развития.
1. Пороки развития гонад — дисгенезия гонад.
2. Нарушения функции гипоталамогипофизарной системы:
●Конституциональная форма ЗПР.
●Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы.
●Органические нарушения гипоталамогипофизарной системы.
Первичная аменорея без задержки полового развития.
Пороки развития половых органов.
●Гинатрезия.
●Аплазия матки.
Вторичная аменорея.
1. Патология матки:
●Атрезия цервикального канала.
●Синдром Ашермана (внутриматочные синехии).
2. Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы:
●Аменорея на фоне потери массы тела.
●Психогенная аменорея.
●Гиперпролактинемия.
3. Яичниковые формы аменореи.
●Синдром резистентных яичников.
●Синдром истощения яичников.
●Синдром гиперторможения гонадотропной функции.
ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ
Первичная аменорея — это отсутствие менструации с пубертатного возраста, т.е. никогда не было ни одной менструации.
КОД ПО МКБ-10
N91.0 Первичная аменорея.
ДИАГНОСТИКА
В первую очередь необходимо иметь чёткие представления о том, когда нужно начинать обследовать девушек при отсутствии менструации:
●отсутствие менархе (первой менструации) в возрасте 16 лет и старше;
●отсутствие признаков полового созревания (молочных желез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше;
●отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления и развития вторичных половых признаков;
●несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту (или несоответствие биологического возраста календарному).
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГОНАД — ДИСГЕНЕЗИЯ ГОНАД
Дисгенезия гонад — это врождённая патология, при которой в результате хромосомных аномалий отсутствует
функционально активная гормонпродуцирующая ткань яичников.
КОД ПО МКБ-10
Q50.0 Врождённое отсутствие яичника.
Q96.0 Кариотип 45,X.
ЭТИОЛОГИЯ
Дисгенезия гонад — наиболее частая причина (30–43%) среди всех форм первичной аменореи на фоне отсутствия вторичных половых признаков.
ПАТОГЕНЕЗ
Для развития яичников необходимо наличие двух половых Ххромосом, т.е. женский кариотип — 46,ХХ. В ходе мейотического деления половых клеток возможно возникновение аномального набора половых хромосом. При слиянии таких половых клеток в оплодотворённую яйцеклетку попадает патологический набор хромосом. Хромосомные дефекты могут быть количественными: отсутствие одной хромосомы (моносомия 45,Х), удвоение или утроение числа хромосом (47,ХХХ или 47,ХХYполисомия). Возможно образование мозаичных наборов хромосом, когда клоны клеток имеют различный набор хромосом. В результате неправильного морфофункционального развития яичники не могут продуцировать половые стероиды. Дефицит эстрогенов по принципу обратной связи приводит к повышению синтеза гонадотропинов, поэтому эта аменорея гипергонадотропная. Кроме того, в Ххромосоме находятся гены, детерминирующие не только половое, но и соматическое развитие. Возможны различные клинические формы дисгенезии гонад.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют:
●типичную форму дисгенезии гонад (синдром Шерешевсого–Тернера) — кариотип 45,Х;
●стёртую форму дисгенезии гонад — кариотип имеет мозаичный характер, 45,Х/46,ХХ;
●смешанную форму — мозаичный кариотип с обязательным присутствием Yхромосомы или её участка (наиболее часто встречается кариотип 45,Х/46,ХY);
● чистую форму (синдром Свайера) — кариотип 46,ХX или 46 XY.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина характеризуется первичной аменореей и вариабельностью симптомов. Внешний вид пациенток описан в главе «Задержка полового созревания». При гинекологическом осмотре определяют недоразвитие вторичных половых признаков, генитальный инфантилизм, признаки атрофии слизистых вульвы и влагалища.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика в первую очередь основывается на типичной для каждой формы дисгенезии гонад клинической картине. Наиболее информативно определение гормонов в сыворотке крови, для которых характерно резкое повышение уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), сниженные концентрации эстрадиола. Генетическое обследование включает определение полового хроматина в букальных мазках и кариотипа, при котором выявляют отсутствие полового хроматина и типичный для той или иной формы кариотип.
Гормональная проба с гестагенами — отрицательная, что доказывает выраженный дефицит эстрогенов; проба с эстрогенами и гестагенами положительная, что исключает маточную форму аменореи.
Инструментальные исследования
При УЗИ определяют яичники в виде соединительнотканных тяжей длиной 1–1,5 см, шириной 0,3–0,5 см с отсутствием фолликулов, эндометрий линейный, уменьшение размеров матки. Таким образом, различные формы дисгенезии гонад обусловлены мозаичным кариотипом и отличаются особенностями клинической картины. Но для всех форм данной патологии имеются общие диагностические критерии:
●первичная аменорея;
●отсутствие или резкое недоразвитие вторичных половых признаков, генитальный инфантилизм;
●УЗИпризнаки дисгенетичных гонад;
●высокий уровень гонадотропинов, особенно ФСГ, соответствующий постменопаузальному возрасту;
●кариотип с аномальным набором половых хромосом, отсутствие или значительное снижение полового хроматина;
●отрицательная проба с гестагенами, но положительная с эстрогенами и гестагенами.
Дифференциальная диагностика
Проводят с первичной аменореей с нарушением развития половых признаков гипоталамического генеза. Основной критерий — отсутствие клинических проявлений психоневрологических симптомов у пациенток с дисгенезией гонад.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия дисгенезии гонад зависит от наличия в кариотипе Yхромосомы. В связи с высоким риском малигнизации гонад при её наличии необходимо их оперативное удаление эндоскопическим доступом в возрасте до 20 лет. При отсутствии в кариотипе Yхромосомы или после оперативного удаления гонад проводят заместительную гормональную терапию,
которая направлена на:
●феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, молочных желёз, матки;
●подавление уровня гонадотропинов;
●развитие циклических изменений в эндометрии с менструальной реакцией;
●профилактику эстрогендефицитных состояний (остеопороза, метаболических нарушений, сердечнососудистых заболеваний);
●социальную адаптацию;
●улучшение качества жизни.
Поскольку ЗГТ проводят длительное время (до возраста естественной менопаузы), то препараты выбора должны быть не только эффективны, но и безопасны. На сегодня можно рекомендовать препарат фемостон 1/5©, который содержит аналоги натуральных эстрогенов и гестагенов и не оказывает андрогенных и метаболических эффектов. Восстановление генеративной функции возможно с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий с донацией яийцеклеток.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота аменореи в популяции среди женщин репродуктивного возраста составляет примерно 1,8–3,5%, среди студенток 3,5–5%, а в структуре нарушений менструальной и генеративной функции 10–15%. Первичная аменорея встречается гораздо реже, чем вторичная, и составляет около 10% в структуре аменореи.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Аменорея подразделяется на первичную и вторичную. Первичная аменорея — менструаций никогда не было. Вторичная аменорея — отсутствие менструации в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций. Первичная аменорея может быть с нарушением развития вторичных половых признаков и без него. Вторичная аменорея возникает на фоне нормального развития вторичных половых признаков.
Первичная аменорея с задержкой полового развития.
1. Пороки развития гонад — дисгенезия гонад.
2. Нарушения функции гипоталамогипофизарной системы:
●Конституциональная форма ЗПР.
●Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы.
●Органические нарушения гипоталамогипофизарной системы.
Первичная аменорея без задержки полового развития.
Пороки развития половых органов.
●Гинатрезия.
●Аплазия матки.
Вторичная аменорея.
1. Патология матки:
●Атрезия цервикального канала.
●Синдром Ашермана (внутриматочные синехии).
2. Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы:
●Аменорея на фоне потери массы тела.
●Психогенная аменорея.
●Гиперпролактинемия.
3. Яичниковые формы аменореи.
●Синдром резистентных яичников.
●Синдром истощения яичников.
●Синдром гиперторможения гонадотропной функции.
ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ
Первичная аменорея — это отсутствие менструации с пубертатного возраста, т.е. никогда не было ни одной менструации.
КОД ПО МКБ-10
N91.0 Первичная аменорея.
ДИАГНОСТИКА
В первую очередь необходимо иметь чёткие представления о том, когда нужно начинать обследовать девушек при отсутствии менструации:
●отсутствие менархе (первой менструации) в возрасте 16 лет и старше;
●отсутствие признаков полового созревания (молочных желез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше;
●отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления и развития вторичных половых признаков;
●несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту (или несоответствие биологического возраста календарному).
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГОНАД — ДИСГЕНЕЗИЯ ГОНАД
Дисгенезия гонад — это врождённая патология, при которой в результате хромосомных аномалий отсутствует
функционально активная гормонпродуцирующая ткань яичников.
КОД ПО МКБ-10
Q50.0 Врождённое отсутствие яичника.
Q96.0 Кариотип 45,X.
ЭТИОЛОГИЯ
Дисгенезия гонад — наиболее частая причина (30–43%) среди всех форм первичной аменореи на фоне отсутствия вторичных половых признаков.
ПАТОГЕНЕЗ
Для развития яичников необходимо наличие двух половых Ххромосом, т.е. женский кариотип — 46,ХХ. В ходе мейотического деления половых клеток возможно возникновение аномального набора половых хромосом. При слиянии таких половых клеток в оплодотворённую яйцеклетку попадает патологический набор хромосом. Хромосомные дефекты могут быть количественными: отсутствие одной хромосомы (моносомия 45,Х), удвоение или утроение числа хромосом (47,ХХХ или 47,ХХYполисомия). Возможно образование мозаичных наборов хромосом, когда клоны клеток имеют различный набор хромосом. В результате неправильного морфофункционального развития яичники не могут продуцировать половые стероиды. Дефицит эстрогенов по принципу обратной связи приводит к повышению синтеза гонадотропинов, поэтому эта аменорея гипергонадотропная. Кроме того, в Ххромосоме находятся гены, детерминирующие не только половое, но и соматическое развитие. Возможны различные клинические формы дисгенезии гонад.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют:
●типичную форму дисгенезии гонад (синдром Шерешевсого–Тернера) — кариотип 45,Х;
●стёртую форму дисгенезии гонад — кариотип имеет мозаичный характер, 45,Х/46,ХХ;
●смешанную форму — мозаичный кариотип с обязательным присутствием Yхромосомы или её участка (наиболее часто встречается кариотип 45,Х/46,ХY);
● чистую форму (синдром Свайера) — кариотип 46,ХX или 46 XY.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина характеризуется первичной аменореей и вариабельностью симптомов. Внешний вид пациенток описан в главе «Задержка полового созревания». При гинекологическом осмотре определяют недоразвитие вторичных половых признаков, генитальный инфантилизм, признаки атрофии слизистых вульвы и влагалища.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика в первую очередь основывается на типичной для каждой формы дисгенезии гонад клинической картине. Наиболее информативно определение гормонов в сыворотке крови, для которых характерно резкое повышение уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), сниженные концентрации эстрадиола. Генетическое обследование включает определение полового хроматина в букальных мазках и кариотипа, при котором выявляют отсутствие полового хроматина и типичный для той или иной формы кариотип.
Гормональная проба с гестагенами — отрицательная, что доказывает выраженный дефицит эстрогенов; проба с эстрогенами и гестагенами положительная, что исключает маточную форму аменореи.
Инструментальные исследования
При УЗИ определяют яичники в виде соединительнотканных тяжей длиной 1–1,5 см, шириной 0,3–0,5 см с отсутствием фолликулов, эндометрий линейный, уменьшение размеров матки. Таким образом, различные формы дисгенезии гонад обусловлены мозаичным кариотипом и отличаются особенностями клинической картины. Но для всех форм данной патологии имеются общие диагностические критерии:
●первичная аменорея;
●отсутствие или резкое недоразвитие вторичных половых признаков, генитальный инфантилизм;
●УЗИпризнаки дисгенетичных гонад;
●высокий уровень гонадотропинов, особенно ФСГ, соответствующий постменопаузальному возрасту;
●кариотип с аномальным набором половых хромосом, отсутствие или значительное снижение полового хроматина;
●отрицательная проба с гестагенами, но положительная с эстрогенами и гестагенами.
Дифференциальная диагностика
Проводят с первичной аменореей с нарушением развития половых признаков гипоталамического генеза. Основной критерий — отсутствие клинических проявлений психоневрологических симптомов у пациенток с дисгенезией гонад.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия дисгенезии гонад зависит от наличия в кариотипе Yхромосомы. В связи с высоким риском малигнизации гонад при её наличии необходимо их оперативное удаление эндоскопическим доступом в возрасте до 20 лет. При отсутствии в кариотипе Yхромосомы или после оперативного удаления гонад проводят заместительную гормональную терапию,
которая направлена на:
●феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, молочных желёз, матки;
●подавление уровня гонадотропинов;
●развитие циклических изменений в эндометрии с менструальной реакцией;
●профилактику эстрогендефицитных состояний (остеопороза, метаболических нарушений, сердечнососудистых заболеваний);
●социальную адаптацию;
●улучшение качества жизни.
Поскольку ЗГТ проводят длительное время (до возраста естественной менопаузы), то препараты выбора должны быть не только эффективны, но и безопасны. На сегодня можно рекомендовать препарат фемостон 1/5©, который содержит аналоги натуральных эстрогенов и гестагенов и не оказывает андрогенных и метаболических эффектов. Восстановление генеративной функции возможно с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий с донацией яийцеклеток.
