Эффективность любой гипогликемической терапии следует контролировать путем периодического контроля концентрации глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови. Целью лечения является нормализация этих показателей. Концентрация гликозилированного гемоглобина позволяет проводить оценку гликемического контроля.

На первой неделе лечения необходим тщательный мониторинг из-за риска развития гипогликемии, особенно при повышенном риске ее развития (пациенты, нежелающие или неспособные следовать рекомендациям врача, чаще всего пожилые больные; при плохом питании, нерегулярных приемах пищи; при пропусках приемов пищи; при несоответствии между физической нагрузкой и потреблением углеводов; при изменениях в диете, потреблении алкоголя, особенно в комбинации с пропуском приемов пищи; при нарушении функции почек; при тяжелых нарушениях функции печени; при передозировке препарата Амарил^® М; при некоторых некомпенсированных нарушениях эндокринной системы (например нарушение функции щитовидной железы и недостаточность функции передней доли гипофиза или надпочечников); при одновременном назначении некоторых других лекарственных средств, влияющих на углеводный обмен (см. «Взаимодействие»). В таких случаях необходим тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови. Больной должен сообщать врачу об этих факторах и симптомах гипогликемии, если таковые имеют место. При наличии факторов риска развития гипогликемии может потребоваться коррекция дозы данного препарата либо всей терапии. Такой подход используется всякий раз, когда во время терапии развивается какое-либо заболевание, и изменяется образ жизни больного. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергическую противогипогликемическую регуляцию (см. «Побочные действия»), могут быть менее выраженными или вообще отсутствовать, если гипогликемия развивается постепенно, а также у больных пожилого возраста, при невропатии вегетативной нервной системы или одновременно проводимой терапии бета-адреноблокаторами, клонидином, гуанетидином и другими симпатолитическими средствами.

Необходимо поддерживать целевую гликемию с помощью комплексных мер: диеты и физических упражнений, а если необходимо, тo за счет снижения массы тела и с помощью регулярного приема препарата Амарил^® М. К клиническим симптомам неадекватно регулируемой гликемии в крови относятся олигурия, жажда, патологически сильная жажда, сухая кожа и другие.

Пациентов следует информировать о возможных побочных эффектах препарата Амарил^® М. Больных следует также информировать о важности соблюдения диетических предписаний и проведения регулярных физических упражнений. Почти всегда гипогликемию можно быстро купировать с помощью немедленного приема углеводов (глюкозы или сахара, например кусок сахара, фруктовый сок, содержащий сахар, чай с сахаром и т.д.). С этой целью больной должен носить при себе по крайней мере не менее 20 г сахара. Ему может потребоваться помощь окружающих во избежание осложнений. Заменители сахара неэффективны. По опыту применения других препаратов сульфонилмочевины известно, что несмотря на начальную действенность предпринятых контрмер, гипогликемия может повториться. Следовательно, больные должны оставаться под тщательным наблюдением. Развитие тяжелой гипогликемии требует незамедлительного лечения и врачебного наблюдения, в некоторых случаях — стационарного лечения. Если лечение проводит не лечащий врач больного (например госпитализация, несчастный случай, необходимость визита к врачу в выходной день и т.д.), больной должен поставить его в известность о заболевании сахарным диабетом и проводимом лечении.

В стрессовых ситуациях (например травма, операция, инфекционное заболевание с температурой) гликемический контроль может нарушиться, а для обеспечения необходимого контроля метаболизма может потребоваться временный перевод на инсулинотерапию.

Мониторинг функции почек: известно, что метформин выводится главным образом почками. При нарушении функции почек растет риск кумуляции метформина и развития лактоацидоза. Следовательно, при концентрации креатинина в сыворотке, превышающей верхний возрастной предел нормы, принимать данный препарат не рекомендуется. Для больных пожилого возраста необходимо тщательное титрование дозы данного препарата дли того, чтобы подобрать минимальную для оказания соответствующего гликемического эффекта дозу, т.к. с возрастом функция почек снижается. Функцию почек у пожилых больных следует регулярно контролировать, и, как правило, данное лекарственное средство не должно титроваться до максимальной дозы.

Одновременный прием других лекарственных средств может влиять на функцию почек или выведение метформина, или вызвать значительные изменения гемодинамики, или повлиять на выделение препарата Амарил^® М. Рентгенологические исследования с внутрисосудистым введением йодсодержащих контрастных веществ (например внутривенная урография, внутривенная холангиография, ангиография и компьютерная томография (КТ) с применением контрастного вещества): контрастные внутривенные йодсодержащие вещества, предназначенные для проведения исследований, могут вызвать острое нарушение функции почек, их применение ассоциируется с лактоацидозом у больных, принимающих препарат Амарил^® М (см. раздел «Противопоказания»). Следовательно, если планируется проведение такого исследования, препарат Амарил^® М необходимо отменить за 48 ч до проведения процедуры и не возобновлять его назначение в последующие после процедуры 48 ч. Возобновить лечение препаратом Амарил^® М можно только после контроля почечной функции, если последняя окажется нормальной.

Состояния гипоксии: коллапс или шок любого происхождения, острая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, характеризующиеся гипоксемией, сопровождаются лактоацидозом и могут также вызывать преренальную почечную недостаточность. Если у больных, принимающих препарат Амарил^® М, возникнут такие состояния, следует немедленно отменить препарат.

Хирургические операции: при любом хирургическом вмешательстве необходимо временно прекратить терапию препаратом Амарил^® М (за исключением небольших процедур, не требующих ограничений в приеме пищи и жидкости), терапию нельзя возобновлять до тех пор, пока не восстановится пероральный прием пищи и почечная функция не будет признана нормальной.

Прием алкоголя: известно, что алкоголь усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Следовательно, следует предостерегать больных от потребления алкоголя во время приема препарата Амарил^® М.

Нарушение функции печени: поскольку в некоторых случаях нарушению функции печени сопутствовал лактоацидоз, то, как правило, больным с клиническими или лабораторными признаками поражения печени следует избегать применения препарата Амарил^® М.

Изменение в клиническом состоянии больного с ранее контролируемым сахарным диабетом: больной сахарным диабетом, ранее хорошо контролируемый приемом метформина, подлежит немедленному обследованию, особенно при нечетко и плохо распознанном заболевании, для исключения кетоацидоза и лактоацидоза. В исследование должно включаться: определение электролитов и кетоновых тел сыворотки, глюкоза крови и, если необходимо, рН крови, концентрации лактата, пирувата и метформина. В случае наличия любой из форм ацидоза препарат Амарил^® М следует немедленно отменить и назначить другие средства для поддержания гликемического контроля. Информация для больных: следует проинформировать больных о возможном риске и о достоинствах применения препарата Амарил^® М, а также об альтернативных способах лечения. Необходимо также хорошо разъяснить всю важность соблюдения указаний по диете, регулярной физической нагрузке и регулярного контроля глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина, функции почек и гематологических показателей.

Обычно метформин сам по себе не вызывает гипогликемии, хотя последняя возможна, если метформин применяется совместно с производными сульфонилмочевины для приема внутрь. Приступая к комбинированной терапии, следует рассказать больным о риске развития гипогликемии, ее симптомах и лечении, а также состояниях, предрасполагающих к ее развитию.

Концентрация витамина В₁₂

Снижение концентрации витамина В₁₂ в сыворотке крови ниже нормы при отсутствии клинических проявлений наблюдалось примерно у 7% больных, принимавших препарат Амарил^® М в ходе контролированных клинических исследований продолжительностью 29 нед. Вероятно, это снижение обусловлено воздействием комплекса витамин В₁₂ — внутренний фактор Касла на абсорбцию витамина В₁₂, тем не менее, оно очень редко сопровождается анемией и при отмене препарата Амарил^® М или при назначении витамина В₁₂ быстро обратимо. Некоторые люди (с недостаточным потреблением или усвоением витамина В₁₂) предрасположены к снижению концентрации витамина В₁₂. Для таких больных может быть полезно регулярное, каждые 2–3 года, определение в сыворотке витамина В₁₂.

Следует периодически контролировать гематологические показатели (гемоглобин или гематокрит, количество эритроцитов) и показатели функции почек (креатинин) не менее одного раза в год и проводить соответствующее обследование и лечение любых явных патологических изменений. Несмотря на то, что при приеме метформина развитие мегалобластной анемии наблюдали редко, при подозрении на нее следует провести обследование для исключения дефицита витамина В₁₂.

Лактоацидоз

Лактоацидоз является редким, но тяжелым метаболическим осложнением, которое развивается в результате накопления метформина во время лечения. Приблизительно в 50% случаев лактоацидоз имеет смертельный исход. Лактоацидоз может возникнуть и в связи с некоторыми патофизиологическими состояниями, в т.ч. при сахарном диабете, а также при значительной ишемии тканей и гипоксемии. Лактоацидоз характеризуется повышением концентрации лактата в крови (>5 ммоль/л), снижением рН крови, нарушением электролитного баланса с увеличением дефицита анионов и увеличением соотношения между лактатом и пируватом. В случаях, когда причиной лактоацидоза является метформин, плазменная концентрация метформина, как правило, составляет >5 мкг/мл. Частота зарегистрированных случаев лактоацидоза у больных, принимающих метформин, очень низкая (около 0,03 случаев/1000 пациенто-лет с приблизительным количеством смертельных исходов 0,015 случаев/1000 пациенто-лет). Зарегистрированные случаи встречались, главным образом, у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью, в т.ч. с врожденными заболеваниями почек и гипоперфузией почек, часто при наличии многочисленных сопутствующих состояний, требующих консервативного или хирургического лечения и сопутствующего медикаментозного лечения. Риск развития лактоацидоза возрастает по мере выраженности нарушений функции почек и с возрастом. Вероятность лактоацидоза при приеме метформина можно значительно снизить при регулярном контроле почечной функции и применении минимальных эффективных доз метформина. По этой же причине при состояниях, сопряженных с гипоксемией или дегидратацией, необходимо избегать приема данного лекарственного препарата.

Как правило, в связи с тем, что нарушение функции печени может значительно ограничить выведение лактата, следует избегать назначения препарата Амарил^® М больным с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Кроме того, прием препарата следует временно прекратить перед проведением рентгеновских исследований с применением внутрисосудистых контрастных веществ и перед хирургическими вмешательствами.

Часто лактоацидоз развивается постепенно и проявляется только неспецифическими симптомами, такими как плохое самочувствие, миалгия, нарушение дыхания, нарастающая сонливость и неспецифические нарушения со стороны ЖКТ. При более выраженном ацидозе возможно развитие гипотермии, снижения АД и резистентной брадиаритмии. Как больной, так и лечащий врач должны знать, насколько важными могут оказаться эти симптомы. Следует проинструктировать больного о том, чтобы он в случае возникновения таких симптомов немедленно поставил в известность врача. Для уточнения диагноза лактоацидоза необходимо провести определение концентрации электролитов и кетонов в крови, концентрации глюкозы в крови, рН крови, лактата и метформина в крови. Если больной уже стабилизирован на какой-либо дозе препарата Амарил^® М, то желудочно-кишечные симптомы, которые часто возникают в начале терапии метформином, могут быть обусловлены развитием лактоацидоза или другим тяжелым заболеванием. Плазменная концентрация лактата в венозной крови натощак, превышающая ВГН, но ниже 5 ммоль/л, у больных, принимающих препарат Амарил^® М, не обязательно указывает на лактоацидоз, она может быть объяснена другими механизмами, такими как плохо контролируемый сахарный диабет или ожирение, интенсивная физическая нагрузка или технические погрешности при заборе крови на анализ.

Следует предположить наличие лактоацидоза у больного сахарным диабетом с метаболическим ацидозом при отсутствии кетоацидоза (кетонурии и кетонемии). Лактоацидоз является критическим состоянием, требующим стационарного лечения. В случае лактоацидоза следует немедленно отменить прием препарата Амарил^® М и приступить к общим поддерживающим мерам. В связи с тем, что метформин удаляется из крови с помощью гемодиализа с клиренсом до 170 мл/мин при условии отсутствия гемодинамических нарушений, рекомендуется немедленное проведение гемодиализа для коррекции ацидоза и выведения накопившегося метформина. Такие меры часто приводят к быстрому исчезновению симптомов и выздоровлению.

Влияние на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами. Скорость реакций больного может ухудшаться в результате гипогликемии и гипергликемии, особенно в начале лечения или после изменений в лечении, или при нерегулярном приеме препарата Амарил^® М. Это может повлиять на способности, необходимые для управления автотранспортными средствами и другими механизмами. Следует предупреждать больных о необходимости соблюдать осторожность при управлении автотранспортными средствами, особенно в случае склонности к развитию гипогликемии и/или уменьшения выраженности ее предвестников.

По рецепту.

Перейти на страницу:   1